• Sonuç bulunamadı

Veriler Statistics for Social Sciences (SPSS) 13.0 (Chicago, IL, USA) programına girilerek değerlendirildi. Veriler aritmetik ortalama +/- Standart sapma (standart deviation, SD) olarak ifade edildi. Üçlü grup karşılaştırmalarında Tek Yönlü Varyans Analizi (ANOVA) kullanıldı. 1. vizit, 2. vizit karşılaştırmalarında ise Paired Samples t Testi kullanıldı. p değerinin 0,05’in altında olduğu değerler anlamlı kabul edildi.

BULGULAR

Çalışmaya yoğun insülin tedavisi alan (Grup-1) 50, konvansiyonel insülin tedavisi alan (Grup-2) 50, oral antidiyabetik tedavi alan (Grup-3) 50 hasta alındı. Yaş aralığı 26-57 arasında değişen 150 hastanın 84’ü kadın 66’sı erkekti.

Başlangıçta anemi sınıflaması yapılmadan her üç grup hastaların çalışılacak parametreleri değerlendirildi. Her üç grubun ilk vizit değerlerinin benzer olduğu gözlemlendi ( Tablo-5).

Tip 2 DM’un seyrinde uzun süre kan şekeri kontrolünün belirlenmesinde en önemli belirteç olarak kullanılan HbA1c değerlerinin ortalaması grup-1 deki hastalarda ilk vizitte 8,64 ± 1,92’den ikinci vizitte 8,47 ± 1,32’ye düştüğü gözlemlendi. Grup-2 deki hastalarda ilk vizitte 7,78 ± 1,39 olan HbA1c düzeyi ikinci vizitte 7,58 ± 1,01’e düştüğü gözlemlendi. OAD tedavi alan hastalarda ilk vizitte 7,54 ± 0,99 olan HbA1c ise ikinci vizitte 7,42 ± 0,69’a düşmüştü. Her üç grupta da p=0,001 bulundu ( Tablo-6).

Tablo-5: Grupların başlangıç değerlerinin karşılaştırılması

1. Grup 2. Grup 3. Grup

Yaş 44,12 ± 7,30 44,72 ± 7,04 43,50 ± 6,19 Cinsiyet (E/ K) 23 / 27 24 /26 20/30 HbA1c 8,64 ± 1,92 7,78 ± 1,39 7,54 ± 0,99 GFR 74,92 ± 12,62 73,58 ± 13,92 72,84 ± 10,65 Hb 12,03 ± 1,31 12,32 ± 1,24 12,03 ± 1,16 Htc 35,53 ± 5,11 36,26± 4,81 36,57 ± 3,34 MCV 82,90 ± 5,50 85,13 ± 6,20 82,04 ± 4,84 MCH 28,11 ± 2,11 29,02 ±2,13 28,02 ± 1,74 Demir 88,30 ± 41,02 82,90 ± 34,08 65,32 ± 30,03 TDBK 229,88 ± 99,18 227,30 ± 68,33 210,88 ± 86,89 Ferritin 57,92 ±43,63 70,94 ± 65,08 53,68 ± 42,06 Beyaz Küre 7,11 ±1,64 7,25 ±1,34 6,90 ± 1,59 Trombosit 254 ± 67,22 267,62 ± 60,27 247,10 ± 66,69 RBC 4,72 ± 0,49 4,57 ± 0,56 4,78 ± 0,42 Sedimantasyon 7,4 ± 5,4 8,69 ±5,07 8,86 ± 5,21

Ortalama GFR düzeylerinin grup-1 deki hastalarda 74,92± 12,62’den 74,74 ± 11,14’e, grup-2’deki hastalarda 73,58 ± 13,92’den 73,14 ± 12,67’e düştüğü tespit edildi. OAD tedavi alan hastalarda 72,84±10,65 den 73,18±9,10’a yükseldiği tesbit edildi. Her üç gruptaki GFR arasındaki fark anlamlı olarak bulundu (p=0,001).

Tablo-6: Grupların HbA1c ve GFR düzeylerinin karşılaştırılması

1. Vizit 2. Vizit p degeri

Grup-1 HbA1c 8,64 ±1,92 8,47±1,32 0,0001 GFR 74,92±12,62 74,74±11,14 0,0001 Grup-2 HbA1c 7,78 ±1,39 7,58 ±1,01 0,0001 GFR 73,58±13,92 73,14±12,67 0,0001 Grup-3 HbA1c 7,54 ±0,99 7,42±0,69 0,0001 GFR 72,84±10,65 73,18±9,10 0,0001

Grup-1 deki 50 hastalardan 15 hastada DEA, 29 hastada KHA, 2 hastada megaloblastik anemi olduğu gözlemlendi. 4 hasta ise başlangıçta tesbit edilen DEA tedavisine başlanmıştı. Grup-2 deki 50 hastadan 19 hastada DEA, 25 hastada KHA, 3 hastada megaloblastik anemi olduğu gözlemlendi. 3 hasta ise tesbit edilen DEA tedavisine başlanmıştı. Grup-3 deki 50 hastalardan 21 hastada DEA, 24 hastada KHA, 2 hastada megaloblastik anemi olduğu gözlemlendi. 3 hasta ise DEA tedavisine başlanmıştı (Tablo-7).

Tablo- 7: Gruplara göre anemi sınıflaması ve sayısal değerleri

DEA KHA Megaloblastik

Anemi Tedavi başlanmış DEA Grup 1 15 29 2 4 Grup 2 19 25 3 3 Grup 3 21 24 2 3

Her üç gruptaki demir eksikliği olan vakaların iki vizite arasındaki değerleri karşılastırıldı. Grup-1 deki 15 vakada HbA1c’ anlamlı düşmeye rağmen Hb, Htc, MCV, MCH değerlerinde istatistiksel olarak anlamlı değişiklikler görüldü. Demir, TDBK ve ferritindeki değişiklikler istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı. Ayrıca hastalarda GFR’nin de anlamlı düzeyde düştüğü gözlemlendi (Tablo-8).

Tablo-8: Grup-1 DEA olan 15 olgunun değerlerinin karşılaştırılması

1. Vizit 2. Vizit p değeri

HbA1c 8,96 ± 2,09 8,73 ±1,59 0,0001 GFR 77,26 ± 14,02 76,80 ±12,54 0,0001 Hb 11,99±1,56 11,43±0,94 0,0001 Hct 36,14 ± 4,57 35,16 ± 3,42 0,0001 MCV 80,12± 5,40 78,18 ± 5,22 0,0001 MCH 27,08 ± 2,05 26,51 ± 2,17 0,0001 Demir 68,00 ± 32,23 51,06 ± 18,38 0,084 TDBK 263,33 ± 45,18 327,86 ± 19,82 0,142 Ferritin 25,80 ± 13,11 14,46 ± 8,88 0,372

Grup-2 deki 19 vakada HbA1c’de istatistiksel olarak anlamlı düşmeye rağmen GFR, Hb, Htc, MCV, MCH, TDBK ve ferritin düzeylerinde istatistiksel olarak anlamlı değişiklikler görüldü. Demir düzeyindeki değişiklik ise istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı (Tablo-9).

Tablo-9: Grup-2 DEA olan 19 olgunun değerlerinin karşılaştırılması

1. Vizit 2. Vizit p değeri

HbA1c 7,94 ± 1,49 7,76 ±1,05 0,003 GFR 72,73± 14,02 72,42 ±10,01 0,0001 Hb 11,92±0,96 11,61±0,91 0,041 Hct 36,00 ± 3,49 35,78 ± 2,63 0,0001 MCV 81,14 ± 4,38 79,93 ± 3,48 0,0001 MCH 27,92 ± 1,63 27,73 ± 1,75 0,0001 Demir 58,26 ± 20,80 57,78 ± 23,56 0,366 TDBK 265,94 ± 59,78 303,52 ± 57,67 0,0001 Ferritin 30,21 ± 20,69 24,57 ± 15,41 0,015

Grup 3 teki HbA1c değerindeki değişiklik p=0,0001 olmasına rağmen özellikle MCV, MCH, serum demiri, TDBK ve ferritindeki değişiklikler istatistiksel olarak anlamlı bulundu. Hb ve Htc değerlerindeki değişiklikler ise istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı (Tablo-10).

Tablo-10: Grup-3 DEA olan 21 olgunun değerlerinin karşılaştırılması

1. Vizit 2. Vizit p değeri

HbA1c 7,71 ± 1,18 7,69 ±0,67 0,0001 GFR 70,57± 9,93 71,28 ±10,22 0,0001 Hb 12,40±0,92 11,68±0,93 0,751 Hct 37,61 ± 2,70 35,68 ± 2,64 0,129 MCV 79,53 ± 4,05 79,25 ± 4,56 0,0001 MCH 27,01±1,59 26,84 ± 1,49 0,0001 Demir 60,42 ± 29,78 54,90 ± 50,86 0,032 TDBK 278,14 ± 59,98 315,74 ± 74,41 0,004 Ferritin 27,80 ± 50,66 19,09 ± 16,61 0,0001

Her üç gruptaki toplam 7 megaloblastik anemili hastaların laboratuvar değerlerinden MCV ve MCH artışı, Hb ve Hct değerlerinde ise azalma gözlemlendi. Ancak bu değişiklikler istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı ( Tablo-11).

Tablo-11: 3 gruptaki 7 megaloblastik anemili olgunun değerlerinin karşılaştırılması

1. Vizite 2. Vizite p değeri

HbA1c 7,60 ± 1,21 7,58 ± 1,04 0,152 GFR 81,14 ± 77,28 ±12,88 0,006 Hb 11,92±1,49 11,50 ±1,61 0,349 Hct 36,25 ± 3,16 34,27 ± 4,00 0,026 MCV 95,34 ± 9,72 104,30 ± 10,53 0,132 MCH 32,17± 3,07 34,24 ± 2,62 0,122

Her üç gruptaki toplam 10 DEA olan ve ilk vizitin ardından oral demir tedavisi başlanan hastaların tamamında laboratuvar değerleri belirgin düzelme olduğu gözlemlendi. Bu değişikliklerden ferritin, MCV, MCH, Hct değerlerindeki değişiklikler istatistiksel olarak anlamlı bulundu ( Tablo-12).

Tablo-12: 3 gruptaki tedavi edilmiş 10 DEA olgunun değerlerinin karşılaştırılması

1. Vizite 2. Vizite p değeri

HbA1c 7,93 ± 2,19 7,57 ±0,78 0,195 GFR 72,90 ± 9,82 69,60 ± 10,92 0,027 Hb 11,34 ± 1,08 13,69 ± 0,80 0,098 Hct 34,57 ± 4,02 39,47 ± 4,77 0,011 MCV 80,92 ± 4,71 83,45 ± 2,17 0,010 MCH 27,77 ± 1,54 28,91 ± 0,57 0,020 Demir 57,10 ± 32,10 148,10 ± 20,39 0,491 TDBK 297,70 ± 79,01 167,60 ± 110,42 0,476 Ferritin 21,42 ± 7,66 44,71 ± 13,60 0,003

Grup-1 deki KHA gelişen vakaların incelenmesinde HbA1c’ nin istatistiksel olarak anlamlı düşmesine rağmen GFR, Hb, Hct, MCV, MCH, demir, ferritin düzeyinde istatistiksel olarak anlamlı değişiklikler saptandı. TDBK’ndeki değişiklik ise istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı (Tablo-13).

Tablo-13: Grup 1 KHA olan 29 olgunun değerlerinin karşılaştırılması

1. Vizit 2. Vizit p değeri

HbA1c 8,62 ± 1,73 8,34 ± 1,19 0,0001 GFR 74,58 ± 11,95 74,75 ± 9,67 0,0001 Hb 12,19 ±1,05 11,78± 1,06 0,0001 Hct 36,78 ± 2,74 35,03 ± 4,24 0,049 MCV 83,61± 4,97 83,35 ± 5,33 0,001 MCH 28,53 ± 1,95 28,43 ± 1,99 0,001 Demir 78,48 ± 39,25 70,89 ± 33,71 0,002 TDBK 134,65 ± 33,19 119,48 ± 33,83 0,407 Ferritin 68,44 ± 28,47 83,34 ± 20,84 0,001

Grup-2’deki 25 KHA gelişen olgu incelendiğinde HbA1c de istatistiksel olarak anlamlı düşmeye rağmen MCV, MCH, demir, TDBK, ferritin değerlerinde istatistiksel olarak anlamlı değişiklikler gözlemlendi. Hb ve Hct değişiklikleri ise istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı (Tablo-14).

Tablo-14: Grup 2 KHA olan 25 olgunun değerlerinin karşılaştırılması

1. Vizit 2. Vizit p değeri

HbA1c 7,66 ± 1,36 7,38 ± 1,04 0,0001 GFR 73,36 ± 14,61 72,24 ± 12,86 0,0001 Hb 12,74 ±0,51 12,44± 0,85 0,976 Hct 38,52 ± 5,44 37,34 ± 2,62 0,953 MCV 86,44± 4,37 84,96 ± 3,91 0,0001 MCH 29,58 ± 1,59 29,25 ± 1,68 0,0001 Demir 82,56 ± 36,08 74,04 ± 23,01 0,003 TDBK 157,68 ± 36,60 156,88 ± 60,67 0,010 Ferritin 98,48 ± 67,63 96,88 ± 57,64 0,001

Grup 3’teki 24 KHA gelişen olgular değerlendirildiğinde yine HbA1c düzeyinde istatistiksel olarak anlamlı düşme gözlemlendi. Ancak buna rağmen Hb, Hct, MCV, MCH, düzeylerinde istatistiksel olarak anlamlı değişiklikler gözlemlendi. Demir, TDBK ve ferritindeki değişiklikler ise istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı (Tablo-15).

Tablo-15: Grup 3 KHA olan 24 olgunun değerlerinin karşılaştırılması

1. Vizit 2. Vizit p değeri

HbA1c 7,51 ± 0,87 7,29 ± 0,47 0,018 GFR 74,08± 11,74 74,54 ± 8,26 0,0001 Hb 11,85 ± 1,28 11,55± 1,06 0,0001 Hct 36,05 ± 3,63 34,27 ± 5,00 0,020 MCV 83,50 ± 2,10 82,93 ± 1,56 0,0001 MCH 28,67 ± 0,98 28,55 ± 0,77 0,0001 Demir 70,08 ± 23,55 54,29 ± 18,98 0,407 TDBK 140,37 ± 35,01 87,12 ± 30,04 0,366 Ferritin 112,37 ± 46,00 111,75 ± 41,80 0,527

TARTIŞMA

DM insülin salgısında, etkisinde veya her ikisindeki eksikliklerden kaynaklanan hiperglisemiyle seyreden bir metabolik bozukluktur. Prevalansı gelişmiş ülkelerde % 5-10, gelişmekte olan ülkelerde %2-5 arasındadır. Her geçen gün prevalansı artmaktadır. Tüm diyabet tipleri içinde de en önemli oranı tip 2 diyabet oluşturmakta ve tüm diyabetlilerin %90’nı bu grupta yer almaktadır. Kronik bir seyir gösteren ve zaman içinde önemli komplikasyonlara yol açan bu hastalık önemli morbidite ve mortaliteye yol açmaktadır (87).

Dünya nüfüsünun %25’inin anemik olduğu, anemilerin de %50’sinin demir eksikliğine bağlı olduğu tahmin edilmektedir. Demir eksikliği anemisinden sonra en sık anemi nedeni kronik hastalıklardır.

Diyabetin seyri sırasında ortaya çıkan anemi ise hastaların yaşam kalitesini daha da azaltmaktadır. Diyabetik hastalarda anemi sık tesbit edilen bir bulgu olmasına rağmen, genellikle hastalığın komplikasyonlarıyla ilgilidir (90). Çoğu vakada anemiyi açıklayacak demir eksikliği, folik asit ve vitamin B12 eksiklikleri, böbrek fonksiyon bozukluğu, inflamatuar durum ve/veya mikroanjiopati gibi nedenler tesbit edilir. Fakat bazı hastalarda aneminin nedeni tesbit edilemez. Bu hastalarda aneminin baskılanmış Epo düzeyleri ile ilişkili olduğu tesbit edilmiştir (91, 92, 93)

KHA neoplastik, inflamatuar ve enfeksiyöz hastalığı olanlarda görülebilir. Kronik olduğu halde bazı yazarlar renal yetmezlik, hepatik hastalık veya diyabet gibi bazı endokrinopatileri KHA nedeni olarak görmezler. Fakat bazen bu hastalıklarda KHA’nin biyokimyasal bulguları izlenebilir, ve bu nedenle bazı yazarlar tarafından KHA nedenleri arasında sayılmaktadır (94). Defektif Epo sentezi, KHA etyopatogenezinde önemli bir yere sahiptir. Sitokinler bu bozulmuş Epo sekresyonunda merkezi rol oynarlar. Diyabette izlenen anemide de, defektif Epo söz konusudur. Bu nedenle diyabetik bir hastada başka bir neden yok iken, görülebilen anemi, tipik laboratuvar bulguları var ise, KHA olarak kabul edilebilir (95).

Hem gelişmiş, hem de gelişmekte olan ülkelerde demir eksikliği, aneminin en sık nedenidir. Özellikle çocuklarda, uzun süreli demir eksikliği, daha sonra demir eksikliği tedavi edilmesine rağmen, geri dönüşümsüz olabilen, kognitif bozukluk gibi kalıcı hasara neden olabilir. Bu gibi potansiyel komplikasyonlarını ve özellikle yaşlılarda gastrointestinal malignite gibi altta yatabilecek önemli hastalıkların olası varlığını gösterdiği düşünülerek demir eksikliğini tespit etmek için dikkatli bir inceleme yapılmalıdır. Demir depolarının değerlendirilmesinde kemik iliğindeki boyanabilen demirin miktarının incelenmesi altın standart olarak kabul edilir. Kemik iliği incelemesi invaziv bir yöntemdir. Diğer yönden serum ferritini, vücut demir depolarının değerlendirilmesinde güvenilir bir parametredir. Bu nedenle komplike olmamış DEA tanısı genellikle kolaydır (88,89).

Polikliniğimizde yeni tesbit edilen tip 2 diyabetik hastalara öncelikle diyet, egzersiz ve varsa obeziteye yönelik tedavi uygulanmaktadır. Hastanın açlık ve tokluk kan şekeri, HbA1c düzeyi ve kliniğine göre değişmekle birlikte öncelikle OAD tedavisi başlanmaktadır. Kan şekeri regülasyonu, birlikte seyreden komplikasyon ve hastanın sosyokültürel durumuna göre gerekirse insülin tedavisine geçilmektedir. Hastaların takibinde de AKŞ, TKŞ ve HbA1c düzeyine göre iyi, orta ve kötü sınıflaması yapılmaktadır.

ADA tip 2 diyabetliler için açlık kan şekerinin 120 mg/dl, HbA1c’nin %7’nin altına indirilmesini hedef değerler olarak belirtmektedir. Avrupa DM çalışma grubu ise

AKŞ’nin 80-110 mg/dl ve HbA1c 6,5 mg/dl’nin altında olmasını hedef göstermektedir (85, 86).

Bu bilgiler ışığında yola çıkarak planladığımız bu çalışmada her üç gruptaki 50’şer hasta yaş, cinsiyet, başlangıçtaki HbA1c, GFR, Hb, Hct, MCV, MCH, sedimantasyon, serum demir, TDBK, ferrritin değerleri yönünden benzer bulundu.

Grup-1 deki 50 hastalardan 15 hastada DEA, 29 hastada KHA, 2 hastada megaloblastik anemi olduğu gözlemlendi. 4 hasta ise başlangıçta tespit edilen DEA tedavisine başlanmıştı. Grup-2 deki 50 hastalardan 19 hastada DEA, 25 hastada KHA, 3 hastada megaloblastik anemi olduğu gözlemlendi. 3 hasta ise tespit edilen DEA tedavisine başlanmıştı. Grup-3 deki 50 hastalardan 21 hastada DEA, 24 hastada KHA, 2 hastada megaloblastik anemi olduğu gözlemlendi. 3 hasta ise DEA tedavisine başlanmıştı (Tablo-6).

Her üç grubun ortalama HbA1c değerlerinde ilk ve ikinci vizite arasında istatistiksel olarak anlamlı düşme görüldü. (p=0,0001). Bu da ek bir kronik hastalığı olmayan tip 2 diyabetik hastaların uygulanan tedavilerden fayda gördüğünü, hastaların kan şekeri regülasyonun sağlandığını göstermektedir.

Grup 1 ve grup 2’deki GFR’de her iki vizit arasında anlamlı olarak düşme gözlemlenirken, OAD alan grup 3’te ise GFR’de istatistiksel olarak anlamlı yükselme gözlemlendi (p=0.0001). Bu da hastanemizde yeni tanı tip 2 diyabetiklerde OAD’in başlanmasına, kan şekeri regülasyonunun sağlanamaması durumunda insülinlere geçilmesine, yani hastalığın başlangıcında GFR’de tedaviyle iyileşme olurken, kronikleşmenin süresiyle ilişkili olarak GFR’de her dönemde düşme olduğunu göstermektedir.

Her üç gruptaki DEA olan vakalar değerlendirildiğinde üç grupta da Hb, Hct, MCV, MCH, serum demiri, demir BK ve ferritin düzeylerinde değişiklikler görüldü. Bu değişiklikler istatistiksel olarak her grupta değişiklik gösterdi. Bu da değişik mekanizmalarla tip 2 diyabette demir metabolizmasının etkilendiğini göstermektedir. Gastrointestinal emilim bozukluğu, alınan tedavilerin yan etkileri, yada kronik ve klinik olarak fark edilmeyen kan kayıplarına bağlı olabileceğini düşündürmektedir.

Her üç gruptaki megaloblastik anemili vakalar değerlendirildiğinde istatistiksel olarak anlamlı bulunmasa da, her üç grupta da Hb, Hct değerlerinde düşme, MCV ve MCH değerlerinde ise artma saptandı. İstatistik olarak anlamlı olmaması da vaka sayısının azlığına bağlı olabileceği düşünüldü. Bu da tip 2 diyabette değişik mekanizmalarla, eksikliği megaloblastik anemi yapabilen vitamin B12 ve folik asit emilim ya da transport bozukluğunun da olabileceğini, tedavi verilmediği sürece, aneminin derinleştiğini göstermektedir.

Her üç gruptaki ilk vizitede tedavi alan DEA olan vakalar değerlendirildiğinde hastaların Hct, MCV, MCH ve ferritin düzeylerinde istatistiksel olarak anlamlı yükselmeler görülmektedir. Diğer değerlerdeki yükselmelerin anlamlı bulunmaması da vaka sayısının az olmasına bağlı olabileceği düşünüldü. Hastalar aldıkları oral demir tedavisine olumlu yanıt vermiş olarak değerlendirildi.

Grup-1 deki KHA gelişen vakaların incelenmesinde HbA1c’ nin istatistiksel olarak anlamlı düşmesine, yani uygulanan tedaviye anlamlı cevap vermesine rağmen; GFR’de istatistiksel olarak anlamlı olarak düşme gözlemlendi. Tedaviye rağmen kronikleşmeyle birlikte GFR’nin düştüğü gözlemlenmektedir. Ayrıca vakalarda Hb, Hct, MCV, MCH, demir, ferritin düzeyinde istatistiksel olarak anlamlı düşmeler saptandı. Demir BK’ndeki değişiklik ise istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı (Tablo- 13).

Grup 2’deki 25 KHA gelişen olgu incelendiğinde HbA1c de istatistiksel olarak anlamlı düşmeye rağmen MCV, MCH, demir, demir BK, ferritin değerlerinde istatistiksel olarak anlamlı değişiklikler gözlemlendi. Hb ve Hct değişiklikleri ise istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı (Tablo-14).

Grup 3’deki 24 KHA gelişen hastalar değerlendirildiğinde yine HbA1c düzeyinde “ istatistiksel olarak anlamlı düşme gözlemlendi. Ancak buna rağmen Hb, Hct, MCV, MCH, düzeylerinde istatistiksel olarak anlamlı değişiklikler gözlemlendi. Demir, demir BK ve ferritindeki değişiklikler ise istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı (Tablo-15).

Bu değerlerde göstermektedir ki HbA1c’deki istatistiksel olarak anlamlı düşmeye, yani uygulanan tedavilerle hastaların kan şekeri düzeylerindeki regülasyona rağmen hastaların başka kronik hastalığı olmasa da sadece tip 2 diyabeti olmasında bile uygulanan antidiyabetik tedavi ne olursa olsun, hastaların kronik hastalık anemisi derinleşmektedir.

Benzer Belgeler