KURAMSAL ÇERÇEVE: LİBERAL ULUSLARARASI EKONOMİ POLİTİK

2. ULUSLARARASI EKONOMİ POLİTİKLE İLGİLİ YAKLAŞIMLAR

2.1. REALİST ULUSLARARASI EKONOMİ POLİTİK YAKLAŞIM

2.1.2. Hegemonik İstikrar Teorisi

Figure 24: A : expression membranaire normale de la dystrophine ; B : Absence de dystrophine sauf sur quelques fibres, dans le cas de la dystrophie musculaire de

Duchenne (marquage en Immunofluorescence) [68].

Dans notre série la biopsie musculaire a été réalisée par un seul malade, bien que préconisée chez tous les patients (par manque de moyens).

d. Etude moléculaire :

L’étude moléculaire du gène de la dystrophine permet de confirmer le diagnostic clinique de la dystrophie musculaire de Duchenne. Le gène de la dystrophine peut être altéré par deux types de lésions. Les plus fréquentes sont des délétions (61% des patients) ou des duplications (13%). Les mutations ponctuelles sont suspectées dans les 26% restants [69].

 Recherche des lésions les plus fréquentes et les plus « faciles » à mettre en évidence les délétions et duplications d’exons :

 MLPA (Multiplex Ligation-dependant Probe Amplification) :

Cette technique permet d’évaluer le nombre de copies pour chacun des 79 exons en utilisant des sondes standardisées mettant en évidence aussi bien les délétions que les duplications. Cette technique, rapide et fiable est l’une des plus utilisées en routine, aussi bien pour les cas index que pour la recherche de statut des femmes à risque : elle permet de

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résoudre la majorité des anomalies quantitatives sur le gène DMD. La qualité de l’ADN peut parfois être un critère limitant pour une bonne interprétation et l’anomalie d’un exon isolé doit toujours être contrôlée par une autre technique [70].

 PCR Multiplex semi-quantitative (QF-PCR ABI-Gene scan) :

Deux réactions de PCR explorant simultanément les 50 exons les plus fréquemment délétés ou dupliqués situés dans la partie 5’ du gène PCR 5’) et la partie 3’ du gène (QF-PCR3’) permettent de répondre rapidement à environ deux tiers des cas des anomalies quantitatives, aussi bien pour les cas index que pour les femmes à risque. Cette technique, basée sur la détection de la taille du fragment amplifié, peut donc aussi révéler de petites délétions ou duplications d’une à plusieurs bases. Une amplification isolée des exons entourant la délétion mise en évidence est parfois nécessaire pour en préciser les bornes. Pour les duplications, des techniques quantitatives comme la PCR en temps réel ou la PCR digitale peuvent être utilisées pour la définition exacte des limites de l’anomalie.

 Recherche des mutations ponctuelles :

 Séquençage des 79 exons par la technique « classique » de PCR puis séquençage Sanger :

Technique longue et coûteuse mais efficace, servant de technique de référence pour valider des résultats fournis par les nouvelles techniques de séquençage à haut débit.

 NGS (New generation sequencing) :

Séquençage massif en parallèle des 79 exons du gène DMD. Cette analyse permet de mettre en évidence les mutations ponctuelles, les petites insertions /délétions mais aussi les défauts quantitatifs telles que les délétions ou duplications d’un ou plusieurs exons [71]

 Étude de l’ARN messager extrait de la biopsie musculaire [69] :

Cette étude doit être envisagée lorsque l’atteinte du gène DMD est confirmée par le statut anormal de la dystrophine et qu’aucune anomalie dans les séquences codantes n’a été mise en évidence par les techniques classiques. L’ARNm est transcrit en cDNA (RT-PCR) amplifiable en 14 fragments chevauchants, chaque fragment est exploré au niveau de la taille puis séquencé. Cette technique permet de mettre en évidence les mutations ponctuelles ayant une conséquence sur l’épissage, aussi bien dans les régions consensus d’épissage que dans les zones profondes introniques.

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Dans notre série la PCR multiplex avait objectivée la délétion du gène de dystrophine chez 5 patients.

Idéalement plusieurs techniques peuvent être utilisées parallèlement (Figure25) à partir des fragments de tissus musculaires prélevés, et en fonction du contexte clinique.

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2. L’amyotrophie spinale infantile :

L’amyotrophie spinale infantile (ASI) représente, avec la dystrophie musculaire de Duchenne, une des deux maladies neuromusculaires les plus fréquentes chez l’enfant. C’est une maladie autosomique récessive [72]. Elle est due à une dégénérescence primaire des cellules de la corne antérieure de la moelle épinière, entrainant une faiblesse musculaire et une hypotonie [73]. C’est une affection grave, elle est la cause la plus fréquente de décès d’origine génétique chez les enfants, sont incidence est de 1 sur 6000 à 1/10000 naissances vivantes [74, 75,76].

L’évolution de cette affection semble difficile à prédire. Elle apparait comme une pathologie handicapante, nécessitant une prise en charge multidisciplinaire [77].

A. Aspect Génétique :

L’ASI est une maladie génétique à transmission autosomique récessive. Elle est due à une anomalie du gène SMN1 situé sur le chromosome 5. Ce gène code pour une protéine la SMN essentielle dans la survie des motoneurones. Dans ces maladies, l’altération du gène SMN1 entraîne un arrêt de la production de cette protéine indispensable. Pour Vanasse [19], il existe une copie quasi-identique de ce gène, le gène SMN2. Ce dernier ne peut cependant synthétiser qu’une protéine SMN incomplète. Le neurone moteur ne serait donc que partiellement efficace. L'existence de rares néomutations a été observée dans certaines familles (5% selon Le Divenah et al) [78].

B. Gène SMN :

Le gène SMN 1(Survival Motor Neuron) a été identifié en 1995, cinq ans après sa localisation en 5q11q13. [79] [80] [81] Le gène SMN a une taille de 27 kpb et comporte 9 exons, le codon stop étant situé à L’extrémité de l’exon 7, et l’exon 8 étant non codant. Le transcrit du gène SMN à une taille d’1,7 kb. [82] [83] (Figure 26).

La SMA est liée à une inactivation homozygote du gène SMN1. L'absence du gène SMN1 est secondaire soit à une délétion du gène, soit à une conversion génique (correspondant au transfert de la séquence du gène SMN2 à la place du gène SMN1). Chez les autres patients,

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l'absence du gène SMN1sur un allèle est associé à une mutation délétère intragènique sur le second allèle [84].

Figure 26: Localisation et structure du gène SMN sur le chromosome 5[77].

C. Protéine SMN :

SMN est une protéine de petite taille (38 kDa) comportant 294 acides aminés. Elle ne possède aucune homologie significative avec des protéines déjà connues [85]. Elle est codée par le gène SMN1 et sa copie centromérique SMN2 [86]. Elle est présente dans de nombreux tissus à savoir la moelle épinière et les muscles squelettiques.

La protéine SMN est d’expression ubiquitaire. Elle est présente au niveau cellulaire et sub cellulaire dans les tissus de nombreux organes (moelle épinière, muscles squelettique et cardiaque, cerveau, foie, rein, fibroblastes, lymphocytes) dont certains sont apparemment épargnés par la maladie [87,88].

Elle a une localisation diffuse dans le cytoplasme. Elle est également présente dans le noyau, où elle est concentrée dans des corps nucléaires appelés «Gems» [89].

Le rôle de La protéine SMN est impliqué principalement dans [90] :

o Le métabolisme des ARN : à savoir l’assemblage du splicéosome (complexe moléculaire nécessaire à la maturation des ARN messagers), et la maturation des ARN messagers.

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Les amyotrophies spinales infantiles résultent dans 95 % des cas de l’absence homozygote des exons 7 et 8 ou seulement l’exon 7 du gène SMN1 [91], et cela par l’un des deux mécanismes suivants [92] :

o Une délétion complète de SMN1 qui peut parfois également emporter SMN2. o Une conversion génique qui augmente ainsi le nombre de copies de SMN2

Chez les patients diagnostiqués homozygotes pour la délétion du gène SMN1, 90 % sont porteurs d’une délétion des deux exons 7 et 8 et 10 % sont porteurs de la délétion homozygote de l’exon 7 seulement. Les 5 % restants sont dus à l’existence d’une délétion du gène SMN1 sur un allèle et l’existence d’une mutation ponctuelle sur l’autre allèle [93].

D. Classification :

La classification du Consortium International SMA repose sur l’âge d’apparition des premiers symptômes et l’évolutivité du déficit moteur (Tableau 16) [94].

Elle définit les critères cliniques (âge d’apparition des premiers symptômes, intensité des troubles moteurs et évolutivité de la maladie) qui permettent de distinguer trois formes de la maladie chez l’enfant :

-Le type I, forme aiguë de la maladie de Werdnig-Hoffmann, est la plus sévère ; apparait avant l’âge de 6 mois.

- Le type II est la forme intermédiaire apparaissant entre 6 et 18 mois.

- Le type III ou maladie de Kugelberg-Welander apparaît après l’acquisition de la marche. - Le type IV a été décrit pour la première fois par Pearn (1980). Zerre(1995) le définit par un début après l’âge de 30 ans, tandis que Wang (2007) le définit par un âge de début entre 20 et 30 ans [95].

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Tableau 16: Classification du Consortium international SMA[95].

Type de SMA Age d’apparition des symptômes Acquisitions motrices Evolution clinique Décès SMA type I (Werdnig-Hoffman) Supérieur à 6mois Pas d’acquisition de la position assise Evolution très

rapide Avant 2ans

SMA type II Entre 6 -18mois

Acquisition de la position acquise mais pas

de la marche Evolution rapide (chaise roulante : dès l’enfance) Après 2ans

SMA type III (Kugelberg-Welander) Supérieure e à 18mois Acquisition de la marche Evolution lente (chaise roulante rarement avant l’âge adulte ; âge moyen 40ans Age adulte SMA type IV (adulte) 2éme –3éme decade Marche préservée Evolution très lente (chaise roulante rarement nécessaire) Age adulte

Belgede TÜRKİYE’NİN ORTADOĞU İLE İLİŞKİLERİNİN EKONOMİ POLİTİK ANALİZİ (sayfa 47-50)