Harf Kardeşliği

A técnica “Tomada de Decisão e Qualidade de Vida” consiste na realização de 12 sessões, uma por semana, com uma hora e meia de duração cada. Entre os anos de 2005 e 2008, o material foi planejado para aplicação em grupos de oito a 12 participantes, porém ele pode ser utilizado individualmente, também com bons resultados. Os exercícios escritos são preenchidos na sessão de

terapia e na execução da tarefa de casa e podem ser enviados por e-mail. Comentários são registrados pela terapeuta para que o material seja devolvido para cada participante.

Antes do início do acompanhamento, um contrato de sigilo é assinado, em conjunto com o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Os documentos são complementares, já que o TCLE dispõe das informações referentes à condução da pesquisa propriamente dita e o contrato de sigilo expõe as regras para participação de um grupo de terapia, independente da finalidade de coleta dos dados de uma pesquisa.

Quando a técnica é desenvolvida em grupo, tal contrato é realizado individualmente, com todos os participantes. O contrato é impresso com o texto: “Por meio deste instrumento, eu, _______, abaixo assinado, declaro estar ciente do compromisso de sigilo relativo a qualquer assunto tratado durante as sessões de terapia. Concordo que qualquer dúvida e/ou comentário deve se restringir ao espaço terapêutico.” É fornecida também a informação de que esse contrato será arquivado pela profissional responsável pelo acompanhamento.

Após assinarem um contrato de sigilo, para a participação, os interessados devem identificar um comportamento não saudável que será alvo da intervenção. Em cada sessão, assuntos são abordados a partir das dificuldades identificadas e dos objetivos de cada participante. Na presente pesquisa, a proposta para a utilização da técnica é para um trabalho em grupo, porém, como já referido, o mesmo material também pode ser utilizado individualmente. Como em toda tomada de decisão, existem vantagens e desvantagens em cada opção: grupo maior, menor ou individual. Nos casos de atendimento individual, uma grande diferença reside no tempo de duração de cada sessão, que passa a ser de uma hora.

No que tange às tarefas de casa, elas são determinadas em cada sessão e o monitoramento da execução ocorre durante o acompanhamento. Elas desempenham uma função importante na construção de pensamentos saudáveis e no treino de novas habilidades cognitivas e comportamentais. A execução da tarefa de casa é iniciada na sessão para que possíveis fatores que possam comprometer sua execução sejam antecipados e solucionados. Associa-se a assiduidade às sessões de terapia e a execução das tarefas de casa propostas com um melhor desempenho no tratamento e com maior facilidade de atingir objetivos. Na sistematização da técnica, a tarefa de casa é previamente determinada de acordo com o conteúdo específico de cada sessão. Tarefas extras podem ser propostas pelo terapeuta ou pelos participantes, se relevantes. No final de cada sessão do livro texto utilizado, a tarefa de casa previamente determinada está descrita, e duas linhas para “tarefas extras” estão disponibilizadas.

Na primeira sessão, algumas recomendações são fornecidas, como preparação para todas as sessões do grupo, e consistem em enfatizar a necessidade de:

ler as orientações iniciais apresentadas sobre as características da TC e da intervenção em grupo;

ler o conteúdo da primeira sessão antes dela, o que também deve ocorrer para todas as sessões subsequentes;

preencher os exercícios e anotar as dúvidas e as melhores soluções; ficar atento às dificuldades identificadas;

lembrar as desvantagens em manter o comportamento não saudável e os pensamentos associados;

lembrar as vantagens em construir o comportamento saudável e os pensamentos mais saudáveis vinculados; e

monitorar objetivos específicos.

Como já apontado no Capítulo 2, uma das principais características da TC é a estrutura das sessões. Elas são organizadas da mesma maneira em todos os encontros. Na TC, o assunto a ser trabalhado é escolhido no início de cada sessão e há uma condução na abordagem do assunto, sempre lembrando os objetivos estabelecidos no início e durante a terapia. A cada encontro do grupo, a sessão segue a seguinte estrutura: breve atualização, relação com a sessão anterior, revisão da tarefa de casa, discussão dos tópicos do roteiro, estabelecimento de nova tarefa de casa, uma síntese final e feedback sobre a sessão.

É importante ressaltar que mudar um comportamento que não está saudável é visto pela maior parte das pessoas como uma obrigação, o que torna difícil a compreensão do processo, principalmente por parte de familiares e pessoas próximas, que observam ou sofrem as consequências do comportamento do paciente. A mesma incompreensão é demonstrada pela dificuldade em aceitar que o que parece óbvio e simples, não o é, sobretudo para a pessoa que não consegue manter um comportamento saudável. É nesse momento que a visualização da figura do abacate (Figura 2) aparece como um importante recurso terapêutico.

A casca do abacate corresponde aos pensamentos automáticos e, de forma aparentemente superficial, envolve os níveis de cognição mais profundos - as crenças condicionais e as crenças nucleares (Kunzler, 2008a). As crenças nucleares são as ideias mais rígidas apresentadas pelo paciente a respeito dele mesmo e dos outros, interpretadas como verdades tão absolutas que não são questionadas (De-Oliveira, 2007; Greenberger & Padesky, 1999; Knapp, 2004). Elas são ativadas de forma negativa e intensa, durante períodos de depressão e ansiedade (De-Oliveira, 2008), e são representadas pelo caroço do abacate. As crenças condicionais (suposição se –, então; regras e deveres) são representadas pela massa da fruta. Intervenções eficazes para essas crenças são os experimentos comportamentais - experimentar comportamentos saudáveis e funcionais (Kunzler, 2008b). O tratamento de problemas crônicos com o auxílio da TC envolve a construção e fortalecimento de crenças adaptativas e funcionais (Padesky, 1994).

Cabe ressaltar a importância da ordem na qual a técnica foi sistematizada. As duas etapas iniciais destacadas na parte inferior esquerda da Figura 2 identificam os fatores referentes à doença

ou a alguma dificuldade, com a distorção cognitiva e suas conseqüências, que representam o início do raciocínio. Aceitar o que o lado esquerdo da figura representa e compreender que ele pode ser repensado é o primeiro passo para a mudança. A terceira e quarta etapas ilustram a saúde e o bem- estar, com a reestruturação cognitiva e consequente melhora na emoção e no comportamento e compõem a parte inferior direita da figura, concluindo a reflexão. Para a TC, a finalização do raciocínio deve ser sempre com a reelaboração para que a mesma situação seja interpretada de forma ponderada e sensata. Em geral, os pacientes tendem a retomar conteúdos configurados pela parte cinza do raciocínio, sendo necessário chamar a sua atenção para que, caso isso ocorra, o raciocínio deverá ser concluído com a parte colorida da Figura 2.

A seguir será apresentada a aplicação da técnica como modelo de estruturação das sessões. Tal roteiro foi adotado na pesquisa, mas, como já salientado, a técnica pode ser e é ajustada em função de necessidades clínicas específicas. Nesse sentido, demanda treinamento técnico dos profissionais não sendo indicada a mera replicação das sessões. Cada sessão é apresentada com seu objetivo principal e uma síntese das atividades realizadas.

Sessão 1 - Relação dos três níveis de cognição, não saudáveis e saudáveis, com a emoção e as consequências (Anexo 1): Apresentação do conceito básico da TC sobre os três níveis de pensamento, e a relação com a emoção e os resultados esperados tanto das cognições não saudáveis quanto das saudáveis. A técnica “Tomada de Decisão e Qualidade de Vida” é repassada na forma de figura (Figura 2) e na forma escrita (Anexo 1).

Sessão 2 – Tomada de decisão pela construção do comportamento saudável (Anexo 2): Em um primeiro momento, as dificuldades são identificadas e os objetivos pessoais são estabelecidos. No segundo momento da sessão, o instrumento para a tomada de decisão pelo comportamento saudável é preenchido. Nele, são listadas as desvantagens em manter o comportamento considerado pelo participante como não saudável e as vantagens em construir o comportamento saudável, também definido por ele. O valor atribuído para cada uma das listas é definido e é chamada a atenção para o fato de que valores mais altos, em ambos os lados, são relacionados a uma maior motivação pela mudança. Também são abordados o gatilho que é a emoção, a qual, em desequilíbrio, leva ao retorno do padrão indesejado; os pensamentos de permissão e de reflexão; e o plano de ação que facilita a mudança.

Sessão 3 – Etapa 1: Identificação dos fatores que mantêm o comportamento atual (Anexo 3 – porção superior): O ponto de partida para a mudança passa pela identificação do comportamento não saudável, as suposições que o mantém, a emoção relacionada e as desvantagens que o comportamento tem ocasionado para a vida da participante e das pessoas próximas. Nessa sessão, a Etapa 1 (Anexo 3) é realizada por escrito e as Etapas 2 e 3 (Anexos 3 – porção inferior e 4 – porção superior) são discutidas para facilitar a perspectiva de construção e manutenção do padrão saudável determinado por cada participante.

Sessão 4 – Etapa 2: Identificação dos fatores que originaram o comportamento no passado (Anexo 3 – porção inferior): O comportamento que se originou no passado, as suposições que o mantiveram, a emoção associada e as desvantagens acarretadas para a vida de cada participante são identificados com o auxílio da imaginação. Uma situação do passado é detalhada na sessão, por escrito, e a imaginação de como pode ser daquele momento em diante é apontado. As Etapas 1 e 2 representam de forma escrita o abacate cinza.

Sessão 5 – Etapa 3: Identificação dos fatores que facilitarão a construção do comportamento saudável (Anexo 4 – porção superior): O comportamento saudável que foi o objetivo determinado, as suposições que podem auxiliar a manutenção do referido comportamento, a emoção que pode colocar em risco a tomada de decisão e as vantagens que o comportamento saudável pode trazer para a vida da participante são as principais reflexões da Sessão 5.

Sessão 6 – Etapa 4: Escolha de quatro experimentos comportamentais (Anexo 4 – porção inferior): representada por uma figura de uma corrida com obstáculos, a Etapa 4 é construída em conjunto com a Etapa 3, do comportamento saudável. As Etapas 3 e 4 representam o abacate colorido. A partir delas, quatro experimentos comportamentais são escolhidos, da maior facilidade até a maior dificuldade de execução, para testar e consolidar as hipóteses saudáveis.

Sessão 7 – Preparação cognitiva para o experimento comportamental (Anexo 5): Um experimento comportamental previamente escolhido na Sessão 6 é preparado, cognitivamente, durante a Sessão 7, para que seja avaliado na Sessão 8. Para a preparação, perguntas tais como: “o que pode acontecer de pior, de melhor, de mais provável, o que pode dificultar e o que pode facilitar a execução do experimento, assim como a emoção associada a esta expectativa” são centrais na sessão.

Sessão 8 – Registro diário dos comportamentos saudáveis (Anexo 6): A sessão é iniciada com os resultados e as reflexões sobre o experimento comportamental, que foi preparado cognitivamente na Sessão 7. O registro diário de comportamentos saudáveis é estimulado para consolidar o comportamento saudável (o abacate colorido). Um pequeno cofre de barro é entregue para cada participante para o depósito dos créditos com moedas, pelo próprio participante e também com a colaboração de familiares e de pessoas próximas.

Sessão 9 – Resumo das etapas: o exercício completo (Anexos 3 e 4): as Etapas 1, 2, 3 e 4, a preparação cognitiva para o experimento comportamental e o registro de comportamentos saudáveis fazem parte do resumo, sendo revistos em conjunto nessa sessão.

Sessão 10 – Monitoramento semanal das atividades planejadas (Anexo 7): A partir dos objetivos determinados, atividades semanais são lançadas em uma tabela por cada um dos participantes e monitoradas durante oito semanas. A legenda “A – atingido, AP – atingido parcialmente ou NA – não atingido” é utilizada para o lançamento na tabela com a finalidade de facilitar as reflexões sobre os investimentos para a melhora.

Sessão 11 – Construção do pensamento de reflexão e dos cartões de enfrentamento (Anexo 8): As Sessões 13 e 14 do livro de referência (Kunzler, 2008b) são abordadas em conjunto. Todo o raciocínio distorcido é concluído com um raciocínio saudável para a amenização da emoção em desequilíbrio. Nos cartões de enfrentamento, as principais reflexões são transcritas desde a Sessão 1 para serem utilizadas em situação de desequilíbrio da emoção com prejuízo na execução do objetivo proposto.

Sessão 12 – Avaliação dos resultados do grupo e feedback: um resumo sobre os conteúdos desenvolvidos nas sessões, o feedback por parte dos participantes e a proposta para a manutenção do grupo em encontros mensais são o foco dessa sessão.

Durante as 12 sessões de aplicação da técnica, devem ser utilizados e preenchidos os seguintes instrumentos: Tabelas de monitoramento de execução das tarefas de casa propostas, da assiduidade, dos objetivos propostos e das atividades semanais.

Em síntese, o uso de uma representação ilustrativa, como recurso para favorecer respostas saudáveis, mobilizou a estruturação da técnica “Tomada de Decisão e Qualidade de Vida” como uma contribuição da TC para intervenção junto a pessoas que precisam mudar algo em suas vidas. A análise das desvantagens do comportamento não saudável e das vantagens do comportamento saudável favorece a tomada de decisão pela mudança e melhora da QV e são fatores significativos para a motivação e adesão ao tratamento.

Oferecer algo a mais do que os diagramas de conceituação cognitiva tradicionalmente utilizados na TC (Beck, 1997; Greenberger & Padesky, 1999) motivou a criação dos quatro pontos que caracterizam a técnica “Tomada de Decisão e Qualidade de Vida”: a conceituação não somente da doença, mas também da saúde; a reestruturação cognitiva em nível de crença condicional; a tomada de decisão e a conclusão do raciocínio com o foco na saúde. Esses componentes são agrupados em uma mesma ilustração a partir da presente dissertação e a técnica foi estudada em relação à promoção da saúde e QV.