Gen ve Çevre EtkileĢimi

KOKGB‟de tanımlanan genetik ve çevresel/psikososyal faktörlerin tek baĢlarına altta yatan mekanizmayı açıklayamadığının düĢünülmesi, etyolojide hem genetik, hem de çevresel faktörlerin yer aldığının ortaya atılmasına neden olmuĢtur. Bu konuyu aydınlatma amaçlı yapılan bir çalıĢmada, dıĢavurum bozukluklarında akademik baĢarı, antisosyal ve prososyal özellikli akran iliĢkileri, ebeveyn-çocuk etkileĢimi ve stresli yaĢam olayları gibi çeĢitli çevresel olaylarının ortaya çıkmasında gen ve çevre etkileĢiminin etkili olduğu, genetik olarak yatkın bireylerde çevresel risk faktörlerinin dıĢa vurum davranıĢların ortaya çıkması riskini artırdığı belirtilmiĢtir.145 Ayrıca, genetik olarak dıĢa vurum davranıĢlarına eğilimli bireylerin olumsuz arkadaĢ ortamlarında bulunma veya etkili olmayan ebeveynlik becerilerine maruziyet gibi çevresel faktörler için de risk altında oldukları belirtilmektedir.146

Sonuç olarak, KOKGB geliĢiminde hem genetik, hem çevresel faktörlerin önemli olduğunu ortaya koymakta, ancak altta yatan mekanizmanın tam olarak ortaya konması için daha fazla çalıĢmaya ihtiyaç duyulduğu Ģeklinde yorumlanabilir.

2.2.4. Klinik Özellikler

KOKGB‟li çocuklar çabuk öfkelenir, sık sık yetiĢkinlerle tartıĢmaya girer, otoriteye karĢı gelme eğiliminde olurlar. Kuralları ve sınırları sık sık zorlar ve pek çok zaman ihlal ederler. Diğer insanlara karĢı tahammülleri zayıftır, sıklıkla kontrol kaybı ve öfke nöbetleri yaĢarlar. Kendi hatalarını kabul etmez ve baĢkalarını suçlarlar. Sıklıkla diğer bireylere bilinçli olarak sataĢır ve onları kızdırırlar. BaĢkalarına sık sık alınır, gücenir ve küserler. Çoğu zaman kincidirler ve intikam almak isterler. Bu davranıĢlar, sıklıkla bireyi iyi tanıyan eriĢkinler veya yakın arkadaĢlar arasında daha belirgin olmakla birlikte sıklıkla okul ve arkadaĢ iliĢkilerinde de bozulmaya yol açmaktadırlar. Bu nedenle, değerlendirme sırasında bireyin bulgu göstermeyebileceği unutulmamalı, ev veya okul gibi bireyin sıkça bulunduğu ortamlardan bilgi alınması önem taĢımaktadır. Bu ölçütlerden birçoğu normal geliĢim gösteren çocuklarda da görülebilirken, KOKGB‟li çocuklarda daha süreğen niteliktedir ve evde, kiĢiler arası iliĢkilerinde ve akademik alanda bozulmaya yol açar.1-3,9, 118

Belirtiler, genellikle okul öncesi dönem veya erken okul çağında baĢlar; ortalama 8 yaĢ civarında belirgin hale gelirken, ergenlikten sonra ortaya çıkması beklenmez.1,138

KOKGB erkeklerde kızlardan daha sık görülmektedir. YaĢ dönemleri incelendiğinde, kızlarda belirtilerin ergenlik döneminde belirginleĢmesinden dolayı, prepubertal dönemde erkeklerde sık iken, ergenlik sonrasında iki cinsiyette benzer sıklıkta görülür.9,119,124,138 KOKGB tanı ölçütlerinin cinsiyete bağlı farklılıkları iyi yansıtmadığı düĢünülmektedir. Erkeklerde davranıĢsal belirtiler sıklıkla gözle görülebilir düzeyde olmasına rağmen kızlar öfke, sinirlilik gibi belirtilerini açıkça dıĢa vurmaktansa, duygularını gizleme, bunları dıĢlama ya da dedikodu yayma gibi sözel ve üzeri örtülü davranıĢlarla sergileme eğilimindedirler.9, 147

2.2.5. Tanı ve Değerlendirme

Tanı klinik özelliklere göre konmaktadır. Laboratuar incelemeleri, kullanılan psikometrik ölçümler, psikometrik testler DEHB‟ye benzer. AĢağıda KOKGB DSM-IV-TR (Tablo 3) ve ICD-10 (Tablo 4) tanı ölçütlerine yer verilmiĢtir.^1,88

Tablo 3. KarĢıt olma, karĢı gelme bozukluğu DSM-IV-TR tanı ölçütleri KarĢıt Olma, KarĢı Gelme Bozukluğu

A. En az 6 aydır, aĢağıdakilerden en az dördünün bulunduğu negativistik, hostil, karĢı gelme davranıĢı:

1. Sık sık hiddetlenme

2. Sık sık büyüklerle tartıĢmaya girme

3. Büyüklerinin isteklerine ya da kurallara çoğu zaman etkin bir biçimde karĢı gelir ya da reddeder

4. Çoğu zaman isteyerek, baĢkalarını kızdıran Ģeyler yapar 5. Kendi yaramazlıkları için çoğu zaman baĢkalarını suçlar

6. Çoğu zaman alıngandır, çabuk darılır ya da baĢkalarınca kolay kızdırılır 7. Çoğu zaman içerlemiĢ, kızgın ve güceniktir

8. Çoğu zaman kincidir ve intikam almak ister

B. Toplumsal, okuldaki ya da mesleki iĢlevsellikte klinik açıdan önemli derecede bozulmaya neden olur.

C. Sadece bir psikotik bozukluk veya duygudurum bozukluğunun gidiĢi sırasında ortaya çıkmamaktadır.

D. DB ölçütlerini karĢılamaz, kiĢi 18 veya daha ileri bir yaĢta ise ASKB ölçütlerini karĢılamaz.

Tablo 4. KarĢı çıkma-baĢ kaldırma bozukluğu ICD-10 tanı ölçütleri KarĢı Çıkma-BaĢ Kaldırma Bozukluğu

1. Çocuğun yaĢının ve sosyokültürel grubunun normallerine uymayan, sürekli olan olumsuz, düĢmanca, baĢkaldırıcı, kıĢkırtıcı ve bozucu davranıĢ örüntüsü

2. F91.0-1.2‟de belirtilen baĢkalarının haklarını çiğneme Ģeklindeki daha ağır davranıĢları kapsamaz.

3. Etkin olarak eriĢkinlerin istek ve kurallarına baĢkaldırma ve diğer insanları bilerek kızdırırlar. 4. Genellikle baĢka kiĢilere kızar, küser, kolayca öfkelenir ve kendi hataları/güçlükleri için

onları suçlar.

5. Engellenme eĢikleri düĢüktür ve çabucak sinirlenirler. 6. Tipik olarak baĢkaldırılarının kıĢkırtıcı bir niteliği vardır.

2.2.6. Komorbidite

KOKGB olgularında komorbid durumlar sıktır ve daha olumsuz gidiĢatla ilgilidir.¹¹⁸ Sıklıkla eĢlik eden tanılar arasında, DEHB, BB, MD, MKB yer alır. Greene ve ark. (2002) klinik örneklem ile yaptıkları çalıĢmada; KOKGB veya KOKGB+DB gruplarında, % 80‟e varan oranda DEHB komorbiditesi saptamıĢ, MD, BB, AB eĢ tanılarının da sık olduğu belirtilmiĢtir.148

DEHB ve KOKGB birlikteliğinde, bu bireylerin davranıĢsal sorunları daha fazla sergilediği, bu olguların MKB, AB, MD gibi diğer psikiyatrik tanılar ve suça yönelme

için risk altında oldukları, akranları tarafından daha fazla dıĢlandığı, akademik alanda daha baĢarısız oldukları, aile ve sosyal iĢlevselliklerinin daha olumsuz olduğu belirtilmektedir.^{119,138,148,149}

2.2.7. Ayırıcı Tanı

KOKGB ve DB tanılarının ortak özelliklerinin olması ve KOKGB‟nin DB için risk faktörü olmasından dolayı ayrımı önemlidir.150

DB‟ye özgü olan “baĢkalarının haklarını ihlal etme, mala zarar, saldırganlık, hırsızlık” gibi belirtiler KOKGB‟de görülmemektedir. DEHB+DB olguları DEHB+KOKGB olgularına kıyasla, suça yönelme, saldırganlık ve DEHB belirti Ģiddeti açısından anlamlı düzeyde daha riskli oldukları saptanmıĢtır. 151

Sinirlilik, kurallara uymama, yüksek emosyonalite gibi belirtiler çocukluk çağı BB‟de görülen belirtilerdir, ancak duygudurum yüksekliği BB‟de çok daha Ģiddetlidir. Ek olarak, BB demek için grandiyözite, amaca yönelik etkinliklerde ve cinsel dürtülerde artıĢ, uykusuzluk, aĢırı konuĢma gibi ek belirtiler gerekmektedir. Ayrıca, KOKGB baĢlangıç yaĢı sıklıkla 8 yaĢ civarı iken, BB sıklıkla ergenlik çağında görülmektedir.1

DSM-5 ile tanımlanan yeni bir bozukluk olan YDDB, KOKGB‟ye çok alanda benzerlik gösterir. YDDB‟de görülen geliĢim düzeyi ile tutarsız öfke patlamaları, duygudurum dalgalanmaları KOKGB‟den çok daha sık ve Ģiddetlidir.³

Strese veya olumsuz bir yaĢam olayına ikincil olarak karĢıt gelme, sinirlilik, öfke gibi belirtiler görülebilmektedir. Bu durumda UB tanısı daha uygundur. KOKGB etyolojisinde olumsuz yaĢam olayları yer alsa da, belirtiler sıklıkla tek bir stresli olay sonrasında baĢlamaz.1

AB veya Obsesif Kompulsif Bozuklukta korku yaratan bir durum veya bir ritüelin olması gerektiği gibi gerçekleĢmemesi sırasında görülebilen sinirlilik, öfke atakları KOKGB‟nda görülen karĢı gelme davranıĢına benzese de, buradaki öfke nöbeti otoriteye karĢı gelme, kural ihlali, birisini kızdırma gibi bir nedenden kaynaklanmaz.124

2.2.8. GidiĢat

KOKGB seyri, belirtilerin Ģiddeti, baĢlangıç yaĢı, koruyucu ve risk faktörlerinin varlığı gibi birçok değiĢkene bağlı olmakla birlikte, genel olarak, belirtilerin zaman içinde değiĢim gösterdiği kabul edilmektedir. Belirtilerin süreklilik göstermesi ise

tanının kalıcılığını ve DB, MKB, ASKB gibi baĢka psikiyatrik tanı alma riskini etkilemektedir. KOKGB‟lilerin % 25-67‟sinin birkaç yıl sonra tanı ölçütlerini karĢılamadığı;2,9,119 bu olguların çoğunda, suça yönelme veya MKB gibi yaĢantılara rastlanmadığı bildirilmektedir.118,119

Erken baĢlangıçlı ve KOKGB ölçütlerinin çoğunu karĢılayan Ģiddetli klinik tabloya sahip olgularda DB geliĢme riskinin üç kat arttığı bildirilmiĢtir.9

Ek olarak, ailede ASKB, MKB gibi psikiyatrik tanıların olması da DB geliĢtirmesi için risk faktörüdür.118

Öte yandan, DB tanısı alan bireylerin bu tanıyı almadan önce büyük oranda karĢıt olma davranıĢları sergiledikleri saptanmıĢtır. Biederman ve ark. (1996) tarafından yapılan 4 yıllık bir izlem çalıĢmasında, DEHB‟lilerin % 65‟inde komorbid KOKGB, % 22‟sinde ise DB saptanmıĢtır. KOKGB komorbid gruptan DB özellikleri gösterenlerde, gidiĢatın sadece KOKGB grubuna göre daha ciddi olduğu, daha fazla psikiyatrik komorbidite gösterdikleri, klinik global izlem (KGĠ) skorlarının daha düĢük olduğu belirtilmiĢtir. Ek olarak, baĢlangıçta DB özellikleri göstermeyen grubun 4 yıllık izlemde DB riskinin artmadığı belirtilmiĢtir. Sonuç olarak, KOKGB‟nin, ilkinin DB‟ye ilerleyen ve olumsuz gidiĢatı öngören; ikincisinin ise az sayıda belirti ile giden ve ileride DB riski taĢımayan iki farklı alt tipi olduğu belirtilmiĢtir.¹⁵²

DSM-IV-TR tanı kılavuzunda KOKGB ve DB tanılarının aynı anda konulamayacağı, DB tanı ölçütlerini karĢılayan bireyde KOKGB tanısının geçerli olmayacağı yer almaktadır.1

Bu nedenle, sonradan DB tanısı alan bireylerin, karĢıt olma belirtileri sıklıkla devam etse bile KOKGB tanısı alamadığından, istatistiksel olarak KOKGB‟nin yaĢla azaldığı belirtilmektedir.¹⁵³