EKONOMİK YAPI VE EKONOMİ MODELİ

Belgede YUSUF SURESİ’NİN SOSYOLOJİK ANALİZİ (sayfa 70-86)

A. Les formes physiopathologiques ... 64 1. Le rétrécissement mitral oedémateux ou de Gallavardin ... 64 2. Le rétrécissement mitral avec grande hypertension artérielle pulmonaire : ... 64 B. Les formes selon l’âge ... 64 1. Le rétrécissement mitral de l’enfant ... 64 2. Le rétrécissement mitral du sujet âgé ... 65 C. Rétrécissement mitral et grossesse ... 65

XI .TRAITEMENT... 67

A. Traitement Medical... 67 1) Prévention du rhumatisme articulaire aigu ... 67 2. Prévention de l’endocardite bactérienne ... 68 3) Traitement de la décompensation cardiaque ... 68 4)Traitement de la fibrillation auriculaire au cours du RM ... 68 5) Traitement anticoagulant ... 69 B.Traitement Chirurgical ... 70 1. Traitement conservateur Chirurgical ... 70 a) Commissurotomie à cœur fermé ... 70 b) Commissurotomie mitrale à cœur ouvert ... 75 2. Remplacement valvulaire : ... 86 C . Commissurotomie par dilatation mitrale percutanée ... 90

2. Les Complications : ... 96

a. Les complications majeures :... 96

b. Les complications mineures : ... 96 3. Les indications : ... 96 4. Les contre- indications : ... 97 a. Les contre-indications liées à la valve : ... 97 b. Difficultés liées à la ponction transseptale : ... 97 c. Les contre-indications en rapport avec la nécessité parallèle d’une

chirurgie : ... 98 5. Echec de la commissurotomie mitrale percutanée : ... 98 6. La resténose : ... 98 D- Indications : ... 99 E-Recommandations de prise en charge ... 101

PARTIE PRATIQUE ... 104 I.PATIENTS ET METHODES ... 103

A. Objectif de notre étude ... 104 B. Lieu, période et type de l’étude ... 104 C. Selection des patients ... 104 a. Les critères d’inclusion ... 104 b. Les critères d’exclusion ... 105 D. Recueil des données ... 105

1. Paramètres préopératoires inclus ... 105 a. Les données cliniques:... 105 b. Les données paracliniques : ... 105 2. Les données opératoires: ... 106 3. Les données postopératoires ... 107

3-2 . Installation – Anesthésie ... 107 3.3. Les temps opératoires ... 109 4. Suivi et contrôle... 111 E. Définitions ... 111 F. Revue de la littérature ... 113 G. L’analyse statistique ... 113

II. RESULTATS... 114

A. Les caractéristiques générales de la population ... 115 1. Les données démographiques ... 115 2. Les données cliniques ... 116 2.1 Facteurs de risque et comorbidités ... 116 2-2. Délai de resténose ... 119 3. Signes fonctionnels et physiques ... 121 B. Les données paracliniques ... 123 1. L’électrocardiogramme ... 123 2. Radiographie thoracique ... 123 3. Les données échocardiographiques ... 124 4. Le bilan préopératoire ... 125 C. Les données opératoires ... 125 D. Les suites opératoires ... 128 E. la mortalité ... 131 F. Les résultats tardifs ... 132 1. Evolution clinique : ... 132 2. Le rapport cardiothoracique : ... 132 3. Données échographiques : ... 132

III. DISCUSSION ... 136 A. Définitions et mécanismes ... 139 B. Profil épidemiologique, clinique et paraclinique ... 139

1. Le profil épidemiologique ... 139 2. Profil clinique ... 142 3. Profil paraclinique ... 143 C. Les facteurs predictifs de la restenose mitrale ... 149 1. Le délai de sténose mitrale ... 149 2. La resténose après commissurotomie chirurgicale ... 151 3. La resténose après DMPC: ... 152 D. Résultats de la chirurgie ... 156 1. Possibilités thérapeutiques après resténose mitrale ... 156 2. Timing opératoire ... 159 3. Techniques chirurgicales ... 160 a) Chirurgie mitrale redux ... 160 b) La morbi-mortalité ... 162

CONCLUSION ... 164 RESUMES ... 166 REFERENCES ... 170

I. INTRODUCTION

Bien que cette pathologie tende à se raréfier dans les pays développés, elle reste fréquente dans les pays en voie de développement où l’endémie rhumatismale demeure très active.

On parle de rétrécissement mitral, quand la surface mitrale est <2cm²/m² de surface corporelle. Il en résulte un obstacle à l’écoulement du sang de l’oreillette gauche au ventricule gauche en diastole.

Les tentatives thérapeutiques chirurgicales sur la valve mitrale commencèrent bien avant l'avènement de la circulation extracorporelle (CEC) en 1955.

La chirurgie de la valve mitrale se développa énormément après l'apparition de la CEC. Le passage d'une chirurgie à cœur fermé à une chirurgie à cœur ouvert permit l'instauration de nouvelles procédures chirurgicales, Braunwald rapporta le premier cas de remplacement valvulaire mitral par une valve prothétique en polyuréthane en mars 1960.

C’est la première valvulopathie à bénéficier d’un traitement percutané avec, en 1982, la première commissurotomie mitrale percutanée (DMPC) par INOUE [7] Depuis, cette technique a fait la preuve de son efficacité et de sa sécurité et est devenue le traitement de référence du RM, sous certaines conditions.

Selon la gravité de la maladie, les conditions anatomiques, et le niveau socioéconomique le choix du traitement peut être conservateur ou non conservateur.

On estime qu'environ 10% à 30% des patients développement une resténose 5 à 10 ans après la commissurotomie chirurgicale initiale réussie.

Dans la littérature, peu de séries comparant les résultats des trois techniques à moyen et long terme. Cependant plusieurs questions restent en suspens sur la technique conservatrice avec le meilleur résultat à long terme

Le but de ce travail est de comparer les résultats à 20 ans des différentes techniques conservatrices du RM.

II. HISTORIQUE

 Dès la fin des années 1400 : la valve mitrale est décrite en détail par Léonard de Vinci. Vesalio qui est à l’origine de la dénomination de cette valve, dont la forme suggère une mitre (haute coiffure triangulaire de cérémonie portée par les évêques).

 1628 : W. Harvey clarifie la physiologie de la valve mitrale, en décrivant la circulation sanguine.

 En 1715 : Vieussens de Montpellier est à l’origine de la première et la plus lucide description des symptômes engendrés par la sténose mitrale.  En 1902 : Sir Thomas Lauder Brunton est le premier à suggérer la

réparation de la valve mitrale en cas de sténose mitrale

 En 1922 : Allen et Graham, chirurgiens américains tentent sans succès d’utiliser un valvulotome doté d’un système optique pour visualiser la valve.

 En 1925 : Souttar, chirurgien à Londres, après avoir eu connaissance des tentatives malheureuses des deux chirurgiens américains, il essaye sur des cadavres, il s’aperçoit qu’en glissant le doigt dans l’orifice mitral, il réussit à décoller les feuillets soudés. Pour y arriver sur un cœur battant, il constate rapidement que d’entrer par le ventricule est impossible, mais que l’auricule est idéal comme voie d’abord.

 Le 6 mai 1925, l’opération a lieu par thoracotomie gauche, il introduit son index dans l’oreillette gauche pendant 2 minutes sans provoquer de modification des pulsations [5]. Dès lors, il glisse son doigt depuis l’oreillette vers l’orifice mitral qu’il dilate d’un geste bref et précis. Après quelques difficultés, le thorax est refermé. L’opéré vivra encore 5 ans , très soulagée de son mal. Souttar a réussi la première commissurotomie mitrale. Il n’a jamais eu l’occasion de répéter son geste.

 En 1948 : 13 ans plus tard, Souttar âgé de 74 ans apprend que son opération a été reprise aux Etats-Unis. En effet, au milieu de l’année 1948, deux publications annoncent presque simultanément que deux chirurgiens ont repratiqué l’opération de Souttar, Par la suite de nombreux autres chirurgiens rééditent cette intervention. Si la voie d’abord reste la même, la dilatation de l’anneau mitral va différer (au doigt, par dilatateurs ou couteaux de toute forme) avec des succès variables.

 En 1953 : l’introduction de la machine cœur-poumon ou circulation extracorporelle développée pendant 18 ans par John Gibbon, chirurgien thoracique de Boston permet pour la première fois d’opérer la valve mitrale avec vision directe. Elle est rapidement utilisée. En 1955, Walton Lillehei, aux Etats-Unis s’en sert pour réparer les premières insuffisances mitrales.

 En 1961 : premier remplacement valvulaire mitral par Starr et Edwards. Le Professeur A. Carpentier de l’Hôpital Broussais à Paris a étudié en détail sur des cadavres les mécanismes d’insuffisance mitrale et les a classés par type physiopathologique. Il a introduit la valve prothétique porcine en 1969, mais il a surtout développé une technique de réparation comportant des gestes à l’étage valvulaire et sous-valvulaire toujours d’actualité et fiable à long terme. Il met au point ainsi un arsenal technique complet adapté au différentes lésions du complexe mitral et élabore une méthode reconstructrice de l’ensemble des éléments de ce complexe. Celle-ci demeure à l’heure actuelle la plus utilisée [5].

 En 1976 : Bex [7] propose une technique nouvelle utilisant un réducteur linéaire souple de structure synthétique, flexible qui doit permettre de réduire la portion dilatée en fonction de chaque cas, et ce, sans empêcher la croissance de l’anneau avec l’âge.

 A la même époque, Duran [5,6] utilise un anneau en dacron fermé, parfaitement flexible dans tous les plans s’adaptant à toutes les configurations

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