Doç. Dr. Mehmet TEKİN1
Doç. Dr. Ali ŞİMŞEK2
1Adıyaman Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Sağ. ve Hast. AB Dalı, drmehmettekin@hotmail.com
2Harran Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göz Hastalıkları AB Dalı, alisimsek1980@gmail.com
35
GİRİŞ
Demir eksikliği anemisi, tüm dünyada en yaygın görülen beslenme kaynaklı anemi türüdür. Dünyadaki sıklığının % 30 civarında olduğu tahmin edilmektedir. Tüm diğer besin eksikliklerinde olduğu gibi en fazla gelişmekte olan ülkelerde görülmektedir. Ülkemizdeki sıklığı yerleşim bölgelerine göre % 1,5 ile % 62,5 arasında değişmektedir. Yenidoğan bir bebeğin vücudunda 0,5 gr demir bulunurken erişkinlerde 5 gr bulunmaktadır, bu seviyeye ulaşmak için besinlerle her gün yaklaşık 1 mg demir alınması gerekmektedir. Sadece anne sütü ya da inek sütü alınan dönemlerde bu miktarlarda demir almak mümkün olmadığından süt çocukluğu döneminde demir eksikliği anemisi görülme riski yüksektir. Erişkinlerde ise günlük ihtiyaç 8 mg ve gebelerdeki ihtiyaç 27 mg civarındadır.
Demirin ana besin kaynağı hayvansal ürünlerdir. Kırmızı et, balık ve kümes hayvanlarının etindeki demirin biyoyararlanımı yüksektir. Kuru baklagiller, yumurta, sebze ve pekmezde de bulunmakla birlikte bu besinlerdeki demirin biyoyararlanımı düşüktür. Demir besinlerle vücuda ferrik formda (Fe+3) alınmakta, mide asidi tarafından ferröz forma (Fe+2) çevrilmektedir. Vücutta aktif olan form, ferröz formudur. Vücuttaki demirin % 75’i hemoglobin ve miyoglobinde hem proteinine bağlı olarak bulunur, % 20’si depo demir olarak ferritin ve hemosiderinde ve % 3’ü de kritik enzimlere (sitokromaz, katalaz ve peroksidaz) bağlı olarak bulunur. Vücudun ihtiyaç duyduğu demirin çoğu retiküloendotelyal sistemin bir parçası olan makrofajlar tarafından yaşlanmış eritrositlerden sağlanır. Erişkinlerde günlük demir ihtiyacının % 5’i, çocuklarda ise % 30’u besin kaynakları ile dışarıdan
36 TIP BİLİMLERİNDE FARKLI BAKIŞLAR
alınmalıdır. Meyvelerdeki C vitamini demirin emilimini arttırırken, çay ve lifli gıdalar emilimi azaltır.
Demirin kandaki taşıyıcısı transferrindir. Transferrin aracılığıyla ya kemik iliğine kırmızı kan hücrelerini yapmak üzere ya da karaciğere depolanmak üzere taşınır. Ferritin, demirin depo proteinidir. Yaşlanmış kırmızı kan hücrelerindeki demir, makrofajlardaki ferritine bağlanarak geri dönüştürülür. Hepsidin ise demirin emilimi ya da depolarından salınmasında görevli bir proteindir.
Demir Eksikliği Nedenleri
Göbek kordonu 30 saniyeden önce klemplenen bebeklerde, sadece anne sütü ya da inek sütü ile beslenen çocuklarda, ergenlik gibi hızlı büyüme dönemlerinde, malnütrisyonu olan çocuklarda, yeterince et tüketmeyenlerde, gebelikte, menstrual kanamada, gastrointestinal sistem kanaması olanlarda (peptik ülser, inflamatuar barsak hastalığı, polip, Meckel divertikülü, kanserler, inek sütü proteini alerjisi gibi), gastrointestinal enfeksiyonlarda (kancalı kurtlar, Trichuris trichiura,
Plasmodium ve Helicobacter pylori gibi) ve malabsorbsiyon
sendromlarında (çölyak hastalığı ve giardia gibi) demir eksikliği anemisi sık görülmektedir.
37
Tablo 1. Demir eksikliği nedenleri
Yetersiz depolar: Gebelik, prematürite, göbek kordonunun 30 sn den önce klemplenmesi
Artan ihtiyaç: Süt çocukluğu, ergenlik
Yetersiz alım: Malnütrisyon, aşırı inek sütü tüketimi, obezite
Emilim bozuklukları: Çölyak hastalığı, giardiazis, inflamatuar barsak hastalığı Kayıp: Gastrointestinal kayıplar (peptik ülser, inflamatuar barsak hastalığı, polip, Meckel divertikülü, GIS kanserleri, inek sütü proteini alerjisi), menstrual kanama, doğum yapma, parazit enfeksiyonları (kancalı kurtlar, Trichuris trichiura,
Plasmodium ve Helicobacter pylori)
Klinik Bulgular
Demir eksikliği anemisi olan bireylerin çoğunluğu asemptomatiktir ve herhangi bir laboratuvar incelemesi sırasında tesadüfen saptanırlar. Solukluk en sık görülen anemi bulgusu olmasına rağmen hemoglobin 7-8 g/dL civarına düşmedikçe fark edilmeyebilir. Solukluk en iyi avuç içi, tırnak dipleri veya konjontivada gözlemlenebilir. Hemoglobin düzeyi 5 g/dL’nin altına düştüğünde iştahsızlık, huzursuzluk, uykuya eğilim, kalpte sistolik üfürüm, taşikardi ve kalp yetersizliği görülebilir.
Demir Eksikliği, Aneminin Çok Ötesidir
Son yıllarda sayıları sürekli artan çalışmalarda, anemi gelişmeden önce de demir eksikliğine bağlı birçok semptomun ortaya çıktığı gösterilmektedir. Demir, hemoglobin dışında birçok hücresel enzim ve
38 TIP BİLİMLERİNDE FARKLI BAKIŞLAR
proteinin, özellikle de sitokrom ve myoglobin yapısında yer aldığından anemi bulguları ortaya çıkmadan çok önce bu enzimlerin yürüttükleri işlevlerdeki bozulmalara bağlı klinik bulgular görülmektedir.
Demirin merkezi sinir sisteminin miyelinizasyonu, nörotransmitter sentezlemesi ve metabolik süreçlerinde de rolü vardır. Merkezi sinir sistemindeki çeşitli enzimlerin işlevindeki kritik rolü, psikomotor ve mental eksikliklerden sorumludur. Hem demir eksikliği hem de demir eksikliği anemisi bebeklik döneminde psikomotor ve mental fonksiyonlarda bozulmaya neden olmaktadır, bunların bir kısmı geri dönüşümlü iken bir kısmı kalıcı olabilmektedir. Ayrıca demir eksikliğinde görülen pika (toprak, kil yeme) nedeniyle bu çocuklar yüksek düzeyde kurşuna maruz kalmakta, bu da nörobilişsel fonksiyonlardaki bozulmaya ilave katkıda bulunmaktadır. Demir eksikliği, okul çocukluğu döneminde öğrenme güçlüğüne neden olmaktadır. Demir eksikliğinin erişkinlerde nöbet ve inmeden de sorumlu olabileceği düşünülmektedir. Huzursuz bacak sendromu olan hastalarda demir eksikliği daha sık görülmekte ve demir takviyesi ile klinik bulgularda düzelme gözlenmektedir.
Demir eksikliğinde en sık görülen anemi dışı klinik bulgu yorgunluktur ve yapılan çalışmalarda demir takviyesi ile yorgunluk yakınmasının düzeldiği gösterilmiştir. Diğer bir semptom soğuğa karşı dayanıksızlıktır. Demir eksikliği anemisinde soğuğa dayanıksızlık görülmekle birlikte, anemisi olmayan demiri düşük hastalarda da bu yakınma görülmektedir. Bunun, tiroid hormonlarının etkinliğindeki düşmeye bağlı olduğu bildirilmiştir. Çünkü tiroid hormonunun hücre
39
içindeki aktivitesi demir deposuna bağlıdır, bu nedenle demir eksikliği tiroid hormon aktivitesinde düşmeye neden olmaktadır.
Demir eksikliği, lenfosit fonksiyonlarında bozulmaya, interlökin-2 ve interlökin-6 sentezinde azalmaya neden olmakta, bu da enfeksiyonlara eğilimde artışa neden olmaktadır.
Demir eksikliği olan bireylerde besleyici olmayan maddelerin zorunlu tüketimi olarak tanımlanan pika görülmektedir. Pika, buz yeme (pagofaji), nişasta tüketimi (amilofaji) veya çamur yeme (jeofaji) şeklinde görülebilir. Bu maddelerin tüketimi ile beraber yüksek düzeyde kurşun maruziyeti gelişmekte ve bu da başta sinir sistemi olmak üzere değişik sistemlerde olumsuz etkilere neden olabilmektedir.
Demir eksikliği, trombosit sayısında artış veya pıhtılaşma eğiliminde artışa neden olarak hem çocuklarda hem de erişkinlerde inmeye neden olabilmektedir. Trombosit artışı özellikle 6-7 g/dL altındaki ağır anemilerde görülebilmektedir.
Demir eksikliği, özellikle beş yaşından küçük çocuklarda anemi ile veya anemi olmaksızın siyanotik katılma nöbetlerine neden olmaktadır ve demir takviyesi ile bu nöbetler tamamen düzelebilmektedir.
Kalp yetersizliği bulunan hastalarda vücudun oksijen ihtiyacını karşılamak için kemik iliğinden daha fazla eritrosit üretilmekte, bu da kullanım fazlalığına bağlı olarak demir eksikliğine neden olmaktadır. Demir takviyesinin kalp yetmezliği bulunan hastalarda kardiyak fonksiyonlarda iyileşme sağladığı ve hastanede yatış süresini kısalttığı gözlenmiştir. Pulmoner hipertansiyonu olan hastalarda demir eksikliği
40 TIP BİLİMLERİNDE FARKLI BAKIŞLAR
sık görülmektedir ve demir eksikliği olan bu tarz hastalarda daha fazla hipoksi görülmektedir.
Demir eksikliği uzun süre devam ettiğinde, dudak kenarı çatlakları, glossit, tırnak düzleşmesi ve kaşık tırnak gelişimine neden olmaktadır. Kadınlarda saç dökülmelerine neden olduğu ve ferritin düzeyi 100 ng/dL'nin altında olan kadınlarda dökülmelerin arttığı gösterilmiştir. Demir eksikliğine bağlı saç dökülmeleri yaygın alopesi şeklindedir.
Tablo 2. Demir eksikliğinin anemi dışı klinik bulguları
-Psikomotor veya mental gerilik
-Enfeksiyonlara eğilim -Pika (toprak, buz v.s yeme)
-Pıhtılaşmaya eğilim (inme, nöbet)
-Epitelyal değişiklikler (saç dökülmesi, dudak kenarlarında çatlak, glossit) -Katılma nöbeti
-Huzursuz bacak sendromu
Tanı
Demir eksikliği anemisinde serum demir düzeyi 60 mikrogram/dL’nin altına düşer, demir bağlama kapasitesi artar, transferrin satürasyonu düşer (demir/demir bağlama kapasitesi <15), hemoglobin yaşa göre normalin altına düşer (erişkinlerde <12 g/dL), ferritin düzeyi 20 mikrogram/L’nin altına düşer, ortalama eritrosit
41
hacmi (MCV) düşer (<70 fL) ve periferik yaymada hipokrom mikrositer eritrositler görülür.
Demir Eksikliği Anemisinin Göz Üzerindeki Etkileri
Demirin, merkezi sinir sisteminin bir parçası olan optik sinirin gelişim ve devamlılığının sağlanmasında önemli etkileri vardır. Demir eksikliğinin, merkezi sinir sisteminin bilişsel ve yönetici işlevleri üzerindeki etkilerini ölçmek amacıyla yapılan çalışmalarda görsel uyarılmış potansiyel dalgalarda (VEP) gecikme olduğu gözlenmiştir. Demir eksikliği anemisi olan hastalarda optik nöropati ve retinal sinir lifi kalınlığında azalma da görülebilmektedir.
Retina, oksijen ihtiyacı yüksek olan bir dokudur ve demir, retina dokusunda görsel foto aktarım kaskatı için özellikle önemlidir. Fotoreseptör hücreler, yeni disk zarlarının üretiminde kullanılan lipitlerin sentezi için demir içeren enzimlere ihtiyaç duyarlar. Bu nedenle demir eksikliği anemisi hastalarında muhtemelen hipoksiye bağlı olarak retinal hasar gelişebilmektedir.
Ağır demir eksikliği anemisi olan hastalarda trombositoz ve pıhtılaşma eğiliminde artış görülebilmektedir. Bu hastalarda, hipoksi veya pıhtılaşma eğilimindeki artışa bağlı olarak santral retinal ven tıkanıklığı, retinal kanama, maküler kanama, iskemik retinopati ve iskemik optik nöropati geliştiği bildirilmiştir.
Demir, kanda ve lens dokusunda oksidatif stresi azaltarak koruyucu etki göstermektedir. Demir eksikliği anemisi lens dejenerasyonu, katarakt ve göz kırpma sıklığında azalmaya da neden olabilmektedir. Koroid, retina ile sklera arasında bulunan ve retinal
42 TIP BİLİMLERİNDE FARKLI BAKIŞLAR
dokulara besin ve oksijen sağlayan vasküler bir yapı olduğu için demir eksikliği anemisi hastalarında koroid dokuda incelme de saptanabilmektedir.
Şekil 1. A: Sağlıklı hastada koroid doku, B: Demir eksikliği anemisi olan çocukta koroid doku (Kendi arşivimizden)
Ayrıca demir eksikliği anemisinde palpebral konjonktivalarda solukluk ve sklerada mavi renk değişimi görülmektedir. Bu nedenle konjonktivalar, anemik hasta muayenesinde değerlendirilen noktalardan birisidir.
43
SONUÇ
Toplumda, tüm yaş gruplarında oldukça sık görülen demir eksikliği anemisi hastalarının veya anemisi olmayan demir eksikliği hastalarının muhtemel göz patolojileri açısından rutin göz muayenesinden geçirilmesinin faydalı olacağını düşünüyoruz.
44 TIP BİLİMLERİNDE FARKLI BAKIŞLAR
KAYNAKÇA:
1. Akdogan E, Turkyilmaz K, Ayaz T, Tufekci D. Peripapillary retinal nerve fibre layer thickness in women with iron deficiency anaemia. J Int Med Res. 2015;43(1):104-9.
2. DeLoughery TG. Iron Deficiency Anemia. Med Clin North Am. 2017;101(2):319-332.
3. DeMaman AS, Melo P, Homem JM, Tavares MA, Lachat JJ. Effectiveness of iron repletion in the diet for the optic nerve development of anaemic rats. Eye (Lond). 2010;24:901–908.
4. He X, Hahn P, Iacovelli J, et al. Iron homeostasis and toxicity in retinal degeneration. Prog Retin Eye Res. 2007;26:649–673.
5. Kacer B, Hattenbach LO, Hörle S, et al. Central retinal vein occlusion and nonarteritic ischemic optic neuropathy in 2 patients with mild iron deficiency anemia. Ophthalmologica 2001;215:128-31.
6. Koç A, Kösecik M, Vural H, et al. The frequency and etiology of anemia among children 6-16 years of age in the southeast region of Turkey. Turk J Pediatr 2000;42:91-5.
7. Lozoff B, Armony-Sivan R, Kaciroti N, et al. Eye-blinking rates are slower in infants with deficiency anemia than in nonanemic deficient or iron-sufficient infants. J Nutr. 2010;140(5):1057-61.
8. McDonagh MS, Blazina I, Dana T, Cantor A, Bougatsos C. Screening and routine supplementation for iron deficiency anemia: a systematic review. Pediatrics. 2015;135:723–733.
9. Qian C, Wei B, Ding J, et al. The efficacy and safety of iron supplementation in patients with heart failure and iron deficiency: a systematic review and meta-analysis. Can J Cardiol 2016;32(2):151–9.
10. Sharma R, Stanek JR, Koch TL, et al. Intravenous iron therapy in non-anemic irondeficient menstruating adolescent females with fatigue. Am J Hematol 2016;91(10):973–7.
45
11. Simsek A, Tekin M, Bilen A, et al. Evaluation of Choroidal Thickness in Children With Iron Deficiency Anemia. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2016;57(14):5940-5944.
12. Subramaniam G, Girish M. Iron deficiency anemia in children. Indian J Pediatr. 2015;82(6):558-64.
47