Al Ameri ve ark.nın1 indüksiyon tedavisi alan AML ve yüksek riskli MDS olguları arasında yaptığı çalışmada mekanik ventilatör ile solunum desteği ihtiyacı % 8 oranında saptanmıştır. Akut lösemi hastalarında solunum desteği ihtiyacının sıklığını bildiren başka çalışma ise bulunmamaktadır. Bizim çalışmamızda bu oranın
% 30 saptanmasının başlıca nedeni Al Ameri ve ark yaptığı çalışmada sadece indüksiyon kemoterapisi başlandıktan sonraki ilk 2 haftada AML ve yüksek riskli MDS hastalarının solunum destek ihtiyacı oranı belirlenmişken; bizim çalışmada ise tüm akut lösemi hastalarının çalışmaya dâhil edilmiş olması ve zaman sınırlaması konulmamış olması olabilir. Akut lösemilerde solunum yetmezliğinin nadir bir komplikasyon olarak bilinmesine rağmen bizim bulduğumu verilere göre tahmin edilenden daha sık görülebilmektedir.
Literatürde yapılan çalışmalar sonucunda en sık solunum yetmezliği nedeninin enfeksiyonlar olduğu saptanmıştır.1,27 Bizim yaptığımız çalışmada da benzer olarak hastaların çoğunluğunda pulmoner enfeksiyonlara bağlı solunum yetmezliği ihtiyacı görüldü. Specchia ve ark.nın34 yaptığı çalışmada akut lösemilerde indüksiyon tedavisi sırasında görülen pnomönide gram pozitif mikroorganizmalar daha sık görülmekte iken Rossini ve ark.nin88 yaptığı çalışmada ise gram negatif mikroorganizmalar daha sıklıkla görülmekteydi. Bizim yaptığımız çalışmada da gram negatif mikroorganizma hakimiyeti vardı. Fungal enfeksiyonlar ve PCP ise daha az sıklıkla görülmekteydi.
Akut lösemi hastalarında solunum yetmezliği gelişimi için risk faktörlerinin belirlenmesi için yapılan çalışmalarda erkek cinsiyet, APL, performans skorunun kötü olması, tanı anında pulmoner infiltrasyon varlığı ve yüksek kreatinin düzeyi bağımsız risk faktörleri olarak saptanmıştır.1 Yine aynı çalışmada var olan risk faktörlerinin sayısına göre skorlama yapılmış ve 1, 2, 3, 4–5 risk faktörü varlığında tahmini solunum yetmezliği insidansı sırasıyla % 3, % 13, % 23, % 34 olarak
44 saptanmıştır. Müslimani ve ark.nın yaptığı çalışmada ise indüksiyon tedavisi sırasında gelişen pulmoner infiltrasyonların varlığında %50 oranında solunum desteği ihtiyacı geliştiğini saptamıştır. Aynı çalışmada diffüz infiltrasyon varlığında
% 79 oranında solunum desteği ihtiyacı olurken lokal infiltrasyon varlığında ise % 21 oranında solunum desteği ihtiyacı geliştiği bildirilmektedir.2 Literatürde akut lösemi hastalarında solunum yetmezliği gelişimi için risk faktörlerinin araştırıldığı başka çalışma bulunmamaktadır. Bizim yaptığımız çalışmada ise 40 yaşın üzerinde olmak, ECOG performans skorunun kötü olması, levofloksasin profilaksisi almamak, indüksiyon veya reindüksiyon kemoterapisi almak ve epizod sırasında pulmoner infiltrasyon varlığı bağımsız risk faktörü olarak tespit edildi. Kötü performans durumu, pulmoner infiltrasyonların varlığı ve dağılımının risk faktörü olması daha önce yapılan çalışmalar ile uyumlu olarak saptandı. Al Ameri ve ark.nın yaptığı çalışmada yaş sınırda anlamlı (p = 0,101) olarak tespit edilmiştir. Fakat bizim çalışmamızdan farklı olarak < 40 yaş, 40–60 yaş ve > 60 yaş olarak kategorize edildiği için iki çalışma arasındaki fark muhtemel bu sebepte kaynaklanmaktadır.
İndüksiyon ve reindüksiyon kemoterapisi daha intensif rejimler olduğu ve hastalık halen aktif olduğu için miyelosupresyona bağlı olarak enfeksiyonlara yatkınlığın artması ve komplikasyonların gelişiminin post–remisyon tedavilere göre daha fazla olması beklenen bir sonuçtur. Literatürde daha önce yapılan bütün çalışmalar en yüksek riskin olduğu indüksiyon veya reindüksiyon tedavileri sırasında yapılmışlardır. Gafter-Gvili ve ark 89 yaptığı çalışmada kemoterapi sonrası nötropeni epizodu sırasında antibiyotik profilaksisi uygulanmasının tüm nedenlere bağlı mortalite, enfeksiyöz nedenlere bağlı mortalite, klinik enfeksiyon ve mikrobiyolojik enfeksiyon sıklığında azalmaya neden olduğunu göstermişlerdir. Aynı çalışmada levofloksasin profilaksisinin diğer antibiyotiklere göre daha etkili olduğu öne sürülmüştür. Reuter ve ark. nin 90 yaptığı başka bir çalışmada hematolojik malinitesi olan hastalarda levofloksasin profilaksisinin enfeksiyon ilişkili mortaliteyi azalttığı saptanmıştır. Hastanemizde yapılan akut lösemi hastalarında levofloksasin profilaksisini inceleyen çalışmada ise literatür verilerine benzer olarak mortalite, klinik enfeksiyon ve bakteriyemi sıklığında azalma saptanmıştır.86 Tüm yapılan bu çalışmalarda levofloksasin profilaksisinin mortalite ve klinik enfeksiyonlar üzerine olumlu etkileri saptanmış olmasına rağmen literatürde solunum yetmezliği ve
45 solunum desteği ihtiyacı üzerine direk etkilerini araştıran çalışma bulunmamaktadır.
Bizim yaptığımız çalışmada ise solunum yetmezliği riskini en çok arttıran faktörün profilaksi uygulanmaması olduğunu saptadık. Levofloksasin profilaksisi uygulanmamasının solunum desteği ihtiyacı riskini yaklaşık 10 kat arttırdığı saptandı.
Tüm bu bulduğumuz veriler ışığında hangi hastada solunum desteği ihtiyacı gelişeceğini predikte etmek için bir model oluşturuldu. Bu modelde 6 puan sınır olarak kabul edildi. Sensitivite, spesivite, pozitif ve negatif prediktivite değerleri en ideal olan 6 ve üzeri puan alan hastaların solunum yetmezliği için yüksek risk altında olduklarını saptandı. Bu modele göre 6, 7, 8 ve 9 puan alanlarda solunum yetmezliği gelişme ihtimali sırasıyla % 13, % 26, % 46 ve % 66 olarak bulundu. Al ameri ve ark1 yaptığı skorlamala sisteminden farklı olarak bizim çalışmamızda skorlama risk faktörlerinin sayısına göre değil çok değişkenli analiz sonucunda bağımsız risk faktörü olarak kabul edilen parametrelerinin regreyon katsayıları oranına göre puanlanarak yapıldı. Gerçek hayat verileri ve Hosmer – Lemeshow testi ile modelin doğruluğu gösterilse de prospektif validasyon yapılamadı.
Price ve ark.nin91 yaptığı çalışmada solunum desteği uygulanan akut lösemi hastalarında SOFA skoru, gecikmiş entübasyon ve hastalık progresyonu mortalite için bağımsız risk faktörleri olarak saptamıştır. Mekanik ventilasyon uygulanan kanser hastaları arasında Groeger ve ark.nın92 yaptığı çalışmada ise 24 saatten sonra entübasyon, lösemi, allojeneik hemapoetik kök hücre nakli yapılması, kardiyak aritmi olması, DİK ve vasopressör ihtiyacı mortalite için bağımsız risk faktörleri olarak bulunmuştur. Solunum desteği uygulanan hastalarda mortalite için kötü risk faktörlerini araştıran birçok çalışma olmasına rağmen düzelme için olumlu faktörlerinin araştırıldığı çalışma ise yoktur. Bizim yaptığımız çalışmada solunum destek tedavisi başlangıcında pH ‘nın 7,35’ten büyük olması olumlu prognostik faktör olarak saptandı. Solunum desteğine NIMV ile başlanması ise tek değişkenli analizde anlamlı olarak saptanmasına rağmen çok değişkenli analizde bağımsız risk faktörü olarak saptanmadı. Daha önce yapılmış olan çalışmalarda NİMV uygulamasının entübasyonu geciktirdiği, ventilatör ilişkili komplikasyonları azalttığı, yoğun bakım ve hastanede kalış süresini kısalttığı ve sonuncu olarak mortalite üzerine olumlu etkileri saptanmıştır.27,93,94 Depuydt ve ark.nin25 yaptığı çalışmada ise
46 ciddi solunum yetmezliği olan hastalarda NİMV ile İMV uygulamalarının karşılaştırıldığında mortalite üzerine benzer etkileri olduğu saptandı. Bununla birlikte NİMV uygulamasının başarısız olduğu durumlarda mortalite oranı çok daha yüksek olduğu yapılan çalışmalarda bulunmuştur. Bunun başlıca nedeni hastalara yeterli solunum desteği uygulanamamasıdır. Yapılan çalışmalarda agresif solunum desteği ihtiyacı olan hastalarda ilk 24 saat içinde İMV uygulamasının mortalite üzerine olumlu etkileri saptanmıştır.91 Bizim yaptığımız çalışmada da benzer olarak sadece NIMV uygulanan grupta mortalite en iyi olarak saptanırken NIMV sonrası İMV uygulanan grupta mortalite oranları en kötü olarak bulundu. NIMV uygulaması prognozu etkileyen bağımsız risk faktörü olarak bulunmamasının başlıca nedeni hastalara uygulanacak solunum tipi belirlenirken birçok parametrenin göz önünde bulundurulmasıdır. Bizim çalışmamızda APACHE, SOFA gibi prognostik skorlara ulaşılamadığı için NIMV uygulamasının bağımsız faktör olarak değerlendirilmesi uygun görünmemektedir. Solunum desteği uygulandığı sıradaki pH > 7.35 olmasının olumlu prognoza işaret eden bağımsız faktör olarak saptanmıştır ve hastalık şiddetinin daha az olduğunu gösteren bir bulgu olarak değerlendirilmelidir.
Yapılan çalışmalarda solunum desteği uygulamasının akut lösemilerde hastalık durumundan bağımsız olarak kötü prognostik bir belirteç olduğu bilinmektedir. Şu ana kadar yapılan tüm çalışmalarda mortalite oranını % 75 – 100 arasında değişen değerlerde tespit edilmiştir.1,92 Bizim çalışmamızda bulduğumu 60 günlük total sağ kalım oranının % 5,5 olması da literatür verilerine uygun olarak saptanmıştır.