Birkaç Hayırsever Tarafından Ortaklaşa Kurulan Vakıflar

Belgede TANZİMAT’TAN OSMANLI HÂKİMİYETİ’NİN SONUNA KADAR MAKEDONYA’DA VAKIFLAR (sayfa 138-148)

C. İlmiye Sınıfına Mensup Vakıf Kurucuları

3. Birkaç Hayırsever Tarafından Ortaklaşa Kurulan Vakıflar

La chirurgie rectale pour cancer comporte un risque hémorragique, qui même minime, ne doit pas être négliger, ce risque est principalement peropératoire (3% de saignement présacré). C’est une complication rare mais potentiellement grave avec un taux de décès significatif.

1- Définitions :

L’hémorragie peropératoire est un saignement survenant en plein acte chirurgical au bloc opératoire par lésion d’un gros vaisseau (lors de la ligature de l’artère mésentérique inférieure par exemple) ou d’un organe richement vascularisé (la rate par exemple lors de l’abaissement de l’angle colique gauche) et pouvant être responsable d’une spoliation sanguine dite majeure si diminution de la masse sanguine circulante de plus de 40 % [83].

Quant à l’hémorragie postopératoire, elle a été longtemps définie comme la nécessité de transfuser deux à six culots globulaires en 24 heures. Actuellement, une définition plus précise et universelle a été proposée prenant compte de trois notions importantes : le délai d’apparition, la source de l’hémorragie et sa sévérité clinique [84]. Elle permet de distinguer :

● Selon le délai d’apparition :

- Une hémorragie précoce : survenant dans les 24 premières heures postopératoires et témoignant essentiellement d’un défaut d’hémostase durant l’intervention.

- Une hémorragie tardive : survenant après 24 heures ou plus. Elle doit faire évoquer une complication postopératoire qu’il faut activement rechercher et identifier.

● Selon la localisation de l’hémorragie :

- Intraluminale : qui s’exprime dans la lumière digestive (anastomoses…)

- Extraluminale : qui s’exprime dans la cavité abdominopelvienne (vaisseaux artériels ou veineux, sutures externes…).

● Selon la sévérité de l’hémorragie : ♦ Peu sévère :

- Pertes sanguines faibles ou moyennes (chute de l’hémoglobine inférieure à 3 g/dl) ;

- Transfusion sanguine de deux ou trois culots globulaires dans les premières 24 heures postopératoires ou un à trois culots après ces 24 heures ;

- Absence d’altération clinique importante du patient ;

- Traitement non invasif, pas d’indication d’embolisation ou de réintervention.

♦ Sévère si :

- Pertes sanguines importantes (chute de l’hémoglobine au-delà de 3 g/dl) ;

- Altération clinique importante du patient (tachycardie, hypotension, oligurie, choc hypovolémique…) ;

- Traitement invasif (embolisation artérielle ou réintervention).

2- Physiopathologie et facteurs de risque :

La survenue d’hémorragie peut s’expliquer par des traumatismes artériels et veineux peropératoires générés lors de la dissection et lors du curage ganglionnaire dans un environnement vasculaire très riche et un espace pelvien étroit. Ce remodelage vasculaire est à l’origine d’une fragilisation pariétale, pouvant s’exprimer par une ulcération et/ou la formation de faux anévrismes responsables des saignements.

L’apparition de cette complication est favorisée par l’infection, les FA, l’âge avancé du patient et la dénutrition.

3- Suspicion et diagnostic :

a – Hémorragie peropératoire :

Elle est reconnue immédiatement par l’équipe chirurgicale et peut être secondaire à une plaie d’un gros vaisseau (aorte, veine cave ou vaisseaux iliaques) ou d’un organe richement vascularisé (rate par exemple), ou générée directement par le matériel de dissection en laparotomie (surtout lors du curage ganglionnaire), ou lors de l’introduction des trocarts et particulièrement du premier trocart à l’aveugle en cœlioscopie [83].

Le diagnostic se fait à l’œil nu en cas de chirurgie ouverte. En cœlioscopie, il est fait suite à l’apparition immédiate d’un hémopéritoine. Cependant, la plaie induite peut être contenue dans le rétropéritoine donnant ainsi un hématome

rétropéritonéal [85]. Si elle est importante, les premiers signes d’alarme seront des perturbations hémodynamiques majeures et/ou une chute de la pression expirée de CO2.

b – Hémorragie postopératoire :

Elle peut se manifester par un saignement extériorisé (cicatrice, anus, drain) ou non (formation d’hématome), ou par un état de collapsus ou de choc avec déglobulisation. Le diagnostic doit être évoqué devant les signes cliniques et biologiques suivant [86] :

- Altération de l’état clinique du patient pouvant aller jusqu’à un choc avec hypotension et tachycardie ;

- Chute de l’hémoglobine ;

- Saignement actif par la plaie, ou présence de sang dans le drain.

Ces derniers signes sont d’ailleurs excellents et doivent toujours alerter le clinicien [86].

Un hématome post-opératoire se traduit par des douleurs, un iléus, une fébricule, une anémie et parfois des signes compressifs pelviens. Le diagnostic sera confirmé par l’échographie ou le scanner.

Parfois l’hémorragie est précédée d’« un saignement sentinelle » qui est défini comme un petit saignement extériorisé d’au moins 100 ml ou une chute de l’hémoglobine supérieure à 1,5 g/dl ou un resaignement après un intervalle libre d’au moins 12 heures. Il représente un signe d’alarme pour l’équipe médicale permettant ainsi une prise en charge anticipée et rapide ce qui prévient la récidive hémorragique cataclysmique et réduit la mortalité.

Place de l’imagerie dans le diagnostic de l’hémorragie postopératoire :

L’échographie :

Elle est réalisée en première intention devant la moindre suspicion d’une hémorragie postopératoire. Cet examen rapide et anodin permet de faire le diagnostic d’un hématome dont l’aspect échographique varie au fur et à mesure de son évolution. A la phase aigüe, il apparait sous forme d’une image hétérogène avec des zones hypo et hyperéchogènes tandis qu’à la phase chronique il prend l’aspect d’une collection hypo ou anéchogène.

La Tomodensitométrie :

Elle est actuellement l’examen de référence pour le diagnostic de l’hémorragie post-opératoire. Il s’agit en effet de l’examen le plus disponible, le moins invasif et qui permet de faire une cartographie vasculaire globale. La laparotomie exploratrice, l’artériographie invasive ou le lavage doivent être abandonnés au profit de la TDM qui est réalisée sans et avec injection de produit de contraste [87].

Il existe 3 lésions élémentaires à la TDM [88] :

• l’hématome est une collection sanguine organisée arrondie ou ovale spontanément hyperdense au temps non injecté ;

• le signe du caillot sentinelle décrit la possibilité qu’un caillot d’hémostase soit constitué à proximité de la zone de saignement et permet donc la localisation de cette zone. Ce signe reste inconstant ; • l’extravasation du produit de contraste signe le saignement actif. Il peut

au temps portal, témoignant une extravasation veineuse. En cas de saignement actif de plus d’1 cm de plus grand diamètre ou de contamination péritonéale, il faut savoir alerter le clinicien, car il s’agit de signes de gravité montrant l’importance de l’extravasation sanguine. La TDM permet donc de faire le diagnostic de l’hémorragie, de localiser le vaisseau en cause et d’orienter la discussion thérapeutique.

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