yaşadığı psikolojik sorunların derecesini karşılaştırmak amacıyla yeni bir araştırma yapmaktayız. Araştırmanın ismi “Konjenital Kalp Hastalığı şüphesiyle başvuran çocuk ve ergenlerin ebeveynlerinin anksiyete ve depresyon düzeylerinin karşılaştırılması” dir. Sizin de bu araştırmaya katılmanızı öneriyoruz. Bu araştırmaya katılıp katılmamakta serbestsiniz. Çalışmaya katılım gönüllülük esasına dayalıdır. Kararınızdan önce araştırma hakkında sizi bilgilendirmek istiyoruz. Bu bilgileri okuyup anladıktan sonra araştırmaya katılmak isterseniz formu imzalayınız. Araştırmaya davet edilmenizin nedeni yakınınızda Konjenital Kalp Hastalığı şüphesinin bulunmasıdır. Araştırmada kullanılan araçlar ölçek formlarıdır. Eğer araştırmaya katılmayı kabul ederseniz Dr. Fevzi DEMİR tarafından birebir görüşme yapılarak ölçek formlarının ne olduğu ve nasıl doldurulması gerektiği anlatılacak ve size doldurmanız gereken ölçek formlar verilecektir. Ölçek formlarında doğru ya da yanlış cevap yoktur. Verdiğiniz cevapların sayısal karşılıkları mevcuttur. Bu sayısal değerler çalışmada kullanılacaktır. Yapmanız gereken size verilen formları hür iradenizle cevaplamanızdır. Araştırmada “katılımcı” ların (denek) vücudundan, çalışılmak üzere örnek (kan, idrar, dışkı örneği vs.) alınmayacak, herhangi bir vücut örneğiyle ilgili test (kan testi, idrar testi, dışkı mikroskopisi vs.) yapılmayacaktır. Bu çalışmaya katılmanız için sizden herhangi bir ücret istenmeyecektir. Çalışmaya katıldığınız için size ek bir ödeme de yapılmayacaktır. Görüşme sırasında ya da formda verdiğiniz bilgiler tarafımızca saklı tutulacaktır. Çalışmanın devamı sırasında ortaya çıkabilecek sorun ve riskler katılımcının kendisine iletilecektir.
Yapılacak araştırmanın getireceği olası yararlar: Böyle bir analiz yukarda belirtilen Rahatsızlık şüphesi bulunan kişilerin yakınlarının yaşadığı psikolojik sorunların düzeyini belirleyecektir. Şu anda bu çalışmanın size, hemen bir fayda olarak geri dönüp dönmeyeceğini bilmiyoruz. Ancak bu çalışma ile ilgili rahatsızlıkları bulunan kişilerin yakınlarında anlamlı istatistiksel (sayısal) veriler saptanması, ilgili kişiler için psikolojik danışmanlıktan medikal (tıbbi) tedaviye kadar geniş bir alanda hizmet verilmesi amacıyla hem toplumun hem de sağlık
56
hizmetlerinde çalışanların ilgi ve duyarlılığı arttırılmaya çalışılacaktır; bu sebeptendir ki bu araştırma, ilgili rahatsızlıklara sahip bireylerin yakınları için ileriye dönük fayda sağlayabilir. Bu çalışmaya katılmayı reddedebilirsiniz. Bu araştırmaya katılmak tamamen isteğe bağlıdır ve reddettiğiniz takdirde size veya yakınınıza uygulanan/uygulanacak herhangi bir tedavide ya da bundan sonra kliniğimizde size karşı davranışlarımızda herhangi bir değişiklik olmayacaktır. Yine çalışmanın herhangi bir aşamasında onayınızı çekmek hakkına da sahipsiniz.
Hasta Yakınının Beyanı
Sayın Prof. Dr. Erdal YILMAZ gözetiminde, Dr. Fevzi DEMİR tarafından Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Çocuk Kliniği ve Çocuk Kardiyoloji Polikliniğinde tıbbi bir araştırma yapılacağı belirtilerek bu araştırma ile ilgili yukarıdaki bilgiler bana aktarıldı. Bu bilgilerden sonra böyle bir araştırmaya “katılımcı” olarak davet edildim. Eğer bu araştırmaya katılırsam hekim ile aramda kalması gereken bana ait bilgilerin gizliliğine bu araştırma sırasında büyük özen ve saygı ile yaklaşılacağına inanıyorum. Araştırma sonuçlarının eğitim ve bilimsel amaçlarla kullanımı sırasında kişisel bilgilerimin ihtimamla korunacağı konusunda bana yeterli güven verildi. Projenin yürütülmesi sırasında herhangi bir sebep göstermeden araştırmadan çekilebilirim. (Ancak araştırmacıları zor durumda bırakmamak için araştırmadan çekileceğimi önceden bildirmemim uygun olacağının bilincindeyim). Ayrıca tıbbi durumuma herhangi bir zarar verilmemesi koşuluyla araştırmacı tarafından araştırma dışı tutulabilirim. Araştırma için yapılacak harcamalarla ilgili herhangi bir parasal sorumluluk altına girmiyorum. Bana da bir ödeme yapılmayacaktır. Araştırma sırasında bir sağlık sorunu ile karşılaştığımda; herhangi bir saatte, hangi araştırıcıyı, hangi telefon ve adresten arayabileceğimi biliyorum. Bu araştırmaya katılmak zorunda değilim ve katılmayabilirim. Araştırmaya katılmam konusunda zorlayıcı bir davranışla karşılaşmış değilim. Eğer katılmayı reddedersem, bu durumun tıbbi bakımıma ve hekim ile olan ilişkime herhangi bir zarar getirmeyeceğini de biliyorum. Bana yapılan tüm açıklamaları ayrıntılarıyla anlamış bulunmaktayım. Kendi başıma belli bir düşünme süresi sonunda adı geçen bu araştırma projesinde “katılımcı” olarak yer alma kararını
57
aldım. Bu konuda yapılan daveti büyük bir memnuniyet ve gönüllülük içerisinde kabul ediyorum.
Sorumlu Araştırmacı: Dr. Fevzi DEMİR:
Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Çocuk Kliniği ve Çocuk Kardiyoloji Polikliniği
Tel : 0542 785 8185 / 0424 233 35 55 - 2346
Katılımcı Katılımcı ile görüşen hekim
Adı, soyadı: Adı soyadı, unvanı:
İmza: İmza:
58 EK- 2: BECK ANKSİYETE ÖLÇEĞİ Adı soyadı: tarih:
Aşağıda insanların kaygılı yada endişeli oldukları zamanlarda yaşadıkları bazıbelirtiler verilmiştir. Lütfen her maddeyi dikkatle okuyunuz. Daha sonra, hermaddedeki belirtinin BUGÜN DAHİL SON BİR HAFTADIR sizi ne kadar rahatsız
ettiğini uygun seçeneği seçerek belirleyiniz. Hafif: Beni pek etkilemedi;
Orta: Hoş değildi ama katlanabildim; Ciddi: Dayanmakta çok zorlandım
Hiç Hafif Orta Ciddi
1.Bedeninizin herhangi bir yerinde uyuşma veya karıncalanma 0 1 2 3 2. Sıcak / ateş basmaları 0 1 2 3 3. Bacaklarda halsizlik, titreme 0 1 2 3
4. Gevşeyememe 0 1 2 3
5. Çok kötü şeyler olacak korkusu 0 1 2 3 6. Baş dönmesi veya sersemlik 0 1 2 3 7. Kalp çarpıntısı 0 1 2 3 8. Dengeyi kaybetme korkusu 0 1 2 3 9. Dehşete kapılma 0 1 2 3
10. Sinirlilik 0 1 2 3
11. Boğuluyormuş gibi olma duygusu 0 1 2 3 12. Ellerde titreme 0 1 2 3
13. Titreklik 0 1 2 3
14. Kontrolü kaybetme korkusu 0 1 2 3 15. Nefes almada güçlük 0 1 2 3
16. Ölüm korkusu 0 1 2 3
17. Korkuya kapılma 0 1 2 3 18. Midede hazımsızlık ya da rahatsızlık hissi 0 1 2 3
19. Baygınlık 0 1 2 3
20. Yüzün kızarması 0 1 2 3 21. Terleme (sıcaklığa bağlı olmayan) 0 1 2 3
59 EK-3: STAI FORM TX – I
İsim:...
Cinsiyet:...
Yaş:... Meslek:...
Tarih:.../.../...
YÖNERGE:Aşağıda kişilerin kendilerine ait duygularını anlatmada kullandıkları bir takım ifadeler verilmiştir. Her ifadeyi okuyun, sonra da o anda nasıl hissettiğinizi ifadelerin şağ tarafındaki parantezlerden uygun olanını işaretlemek suretiyle belirtin. Doğru ya da yanlış cevap yoktur. Herhangi bir ifadenin üzerinde fazla zaman sarfetmeksizin anında nasıl hissettiğinizi gösteren cevabı işaretleyin.
H İÇ BİRA Z ÇO K T A M A M İY L E
1. Şu anda sakinim (1) (2) (3) (4)
2. Kendimi emniyette hissediyorum (1) (2) (3) (4) 3 Su anda sinirlerim gergin (1) (2) (3) (4) 4 Pişmanlık duygusu içindeyim (1) (2) (3) (4) 5. Şu anda huzur içindeyim (1) (2) (3) (4) 6 Şu anda hiç keyfim yok (1) (2) (3) (4) 7 Başıma geleceklerden endişe ediyorum (1) (2) (3) (4) 8. Kendimi dinlenmiş hissediyorum (1) (2) (3) (4) 9 Şu anda kaygılıyım (1) (2) (3) (4) 10. Kendimi rahat hissediyorum (1) (2) (3) (4) 11. Kendime güvenim var (1) (2) (3) (4) 12 Şu anda asabım bozuk (1) (2) (3) (4) 13 Çok sinirliyim (1) (2) (3) (4) 14 Sinirlerimin çok gergin olduğunu hissediyorum (1) (2) (3) (4) 15. Kendimi rahatlamış hissediyorum (1) (2) (3) (4) 16. Şu anda halimden memnunum (1) (2) (3) (4) 17 Şu anda endişeliyim (1) (2) (3) (4) 18 Heyecandan kendimi şaşkına dönmüş hissediyorum (1) (2) (3) (4) 19. Şu anda sevinçliyim (1) (2) (3) (4) 20. Şu anda keyfim yerinde. (1) (2) (3) (4)
60 EK-4: STAI FORM TX – 2
İsim:... Cinsiyet:... Yaş:... Meslek:... Tarih:.../.../... YÖNERGE:Aşağıda kişilerin kendilerine ait duygularını anlatmada kullandıkları bir takım ifadeler verilmiştir. Her ifadeyi okuyun, sonra da o anda nasıl hissettiğinizi ifadelerin sağ tarafındaki parantezlerden uygun olanını işaretlemek suretiyle belirtin. Doğru ya da yanlış cevap yoktur. Herhangi bir ifadenin üzerinde fazla zaman sarfetmeksizin anında nasıl hissettiğinizi gösteren cevabı işaretleyin.
H e m e n h e me n h iç b ir z aman Baz e n Ç ok z am an H e m e n h e r z a man
21. Genellikle keyfim yerindedir (1) (2) (3) (4) 22 Genellikle çabuk yorulurum (1) (2) (3) (4) 23 Genellikle kolay ağlarım (1) (2) (3) (4) 24 Başkaları kadar mutlu olmak isterim (1) (2) (3) (4) 25 Çabuk karar veremediğim için fırsatları kaçırırım (1) (2) (3) (4) 26. Kendimi dinlenmiş hissediyorum (1) (2) (3) (4) 27. Genellikle sakin, kendine hakim ve soğukkanlıyım (1) (2) (3) (4) 28 Güçlüklerin yenemeyeceğim kadar biriktiğini hissederim (1) (2) (3) (4) 29 Önemsiz şeyler hakkında endişelenirim (1) (2) (3) (4) 30. Genellikle mutluyum (1) (2) (3) (4) 31 Her şeyi ciddiye alır ve endişelenirim (1) (2) (3) (4) 32 Genellikle kendime güvenim yoktur (1) (2) (3) (4) 33. Genellikle kendimi emniyette hissederim (1) (2) (3) (4) 34 Sıkıntılı ve güç durumlarla karşılaşmaktan kaçınırım (1) (2) (3) (4) 35 Genellikle kendimi hüzünlü hissederim (1) (2) (3) (4) 36. Genellikle hayatımdan memnunum (1) (2) (3) (4) 37 Olur olmaz düşünceler beni rahatsız eder (1) (2) (3) (4) 38 Hayal kırıklıklarını öylesine ciddiye alırım ki hiç unutamam (1) (2) (3) (4) 39. Aklı başında ve kararlı bir insanım (1) (2) (3) (4) 40 Son zamanlarda kafama takılan konular beni tedirgin ediyor (1) (2) (3) (4)
61 EK-5: BECK DEPRESYON ÖLÇEĞİ (BDÖ)
Yönerge: Aşağıda, kişilerin ruh durumlarını ifade ederken kullandıkları bazı cümleler verilmiştir. Her
madde bir çeşit ruh durumunu anlatmaktadır. Her maddede o durumun derecesini belirleyen 4 seçenek vardır. Lütfen bu seçenekleri dikkatle
okuyunuz. Son 1 hafta içindeki (şu an dahil) kendi ruh durumunuzu göz önünde bulundurarak, size en uygun olan ifadeyi işaretleyiniz.