Bağımlılık Teorileri ve Modern Dünya Sistemleri Yaklaşımı

Belgede TÜRKİYE’NİN ORTADOĞU İLE İLİŞKİLERİNİN EKONOMİ POLİTİK ANALİZİ (sayfa 62-67)

KURAMSAL ÇERÇEVE: LİBERAL ULUSLARARASI EKONOMİ POLİTİK

2. ULUSLARARASI EKONOMİ POLİTİKLE İLGİLİ YAKLAŞIMLAR

2.2. MARKSİST/YAPISALCI ULUSLARARASI EKONOMİ POLİTİK YAKLAŞIM

2.2.3. Bağımlılık Teorileri ve Modern Dünya Sistemleri Yaklaşımı

Les maladies neuromusculaires présentent pour point commun un déficit de la force musculaire. Celui-ci peut être à l’origine de rétractions musculaires et de déformations articulaires. Par conséquent, une prise en charge orthopédique doit être mise en place précocement. Elle a pour objectif de favoriser une bonne croissance au niveau orthopédique et pulmonaire ainsi qu’un bon développement psychomoteur. Elle vise également la limitation des rétractions articulaires et des déformations du rachis ainsi que l’entretien de la souplesse musculaire et des capacités pulmonaires.

La prise en charge orthopédique des enfants atteints de maladies neuromusculaires repose sur la kinésithérapie, l’appareillage et parfois la chirurgie.

A. Kinésithérapies [231,232] :

La kinésithérapie, permet de limiter les altérations de l’état orthopédique des enfants, notamment à travers la balnéothérapie, des mobilisations passives et actives.

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Elle sera administrée à taux constant, individuellement, une à trois fois par semaine (jusqu'à cinq fois par semaine), à des séances d'au moins 30 minutes jusqu'à l'adolescence, puis au moins deux fois par semaine jusqu'à l'âge adulte.

Les mobilisations passives manuelles sont faites sur toutes les articulations (y compris le rachis) dans tous leurs degrés de liberté en insistant sur les amplitudes inverses des rétractions. Elles s’exercent sur des os fragilisés par l’ostéoporose. Elles sont faites avec douceur en prenant en compte toute sensation douloureuse afin de prévenir ou de déceler une fracture.

Les étirements musculaires manuels s’exercent directement sur le muscle afin d’en prévenir la rétraction. Cette technique, variante de la mobilisation passive manuelle, est particulièrement indiquée dans les rétractions des flancs, des muscles pectoraux, des spinaux et des muscles longs du rachis cervical : trapèzes et sterno-cléido-mastoïdiens (Figure39).

La traction vertébrale manuelle est indiquée pour réduire et/ou assouplir une déformation rachidienne parfois complexe, associant scoliose, hyperlordose lombaire et cyphose dorsale. La traction est réalisée par les « quatre mains » de deux kinésithérapeutes : deux mains tirant sur le bassin, les deux autres maintenant l’enfant en haut du thorax.

Les exercices d’enroulement vertébral en cyphose, adaptés au tout-petit, permettent d’assouplir le rachis dorsolombaire et de prévenir la constitution d’un dos creux très délétère pour la fonction respiratoire.

Dans notre série tous nos patients étaient mis sous kinésithérapie motrice.

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a. Massage :

Les massages sont un temps préparatoire indispensable à la séance de kinésithérapie, comparable à un échauffement avant un effort physique [232].

Ils peuvent aussi être utilisés en dehors de toute autre technique. Les massages concernent tous les muscles, y compris ceux du visage. Ils sont pratiqués quels que soient l’âge et la maladie, le plus souvent sous forme d’effleurages, de pressions glissées et de frictions douces. Ils ont un effet décontracturant relaxant. Ils soulagent la douleur et améliorent la circulation sanguine dans le muscle. Les massages contribuent au bien-être, aussi indiqués pour diminuer les douleurs [233 ,234].

b. Balnéothérapie :

Dans une eau chaude (30/35 ◦C ; contre-indication si troubles cardiaques), elle permet au patient de se relâcher, de se mouvoir sans contraintes et sans action de la pesanteur. Elle facilite la mobilité articulaire dans de grandes amplitudes avec une activité musculaire a minima mais peut aussi servir au renforcement et à l’entretien de la perception du corps et à la conservation du schéma corporel (Figure40). C’est aussi un environnement adapté pour travailler la ventilation (apnée, pression expiratoire positive [PEP], plongée bouteille). Elle permet enfin au patient de connaître un moment de défoulement et de plaisir en inondant sa peau de sensations.

La balnéothérapie continue d’être employée car elle permet d’assouplir les tissus, de préparer la mobilisation, d’améliorer la nutrition musculaire, de favoriser le travail respiratoire et de détendre les patients. L’immersion en eau chaude permet d’avoir sur ces patients des effets qui persistent plusieurs heures après le bain. Cependant Schiano et al. [235] indiquent que la balnéothérapie chaude doit être abandonnée de la panoplie thérapeutique de la maladie de Duchenne en raison de son inutilité et des contraintes qu’elle occasionne.

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Figure 40: Balnéothérapie Elle procure détente et bien-être et permet d’effectuer plus facilement les mobilisations actives [232].

c. Physiothérapie [232] :

• Infrarouges :

Les infrarouges associés aux massages et aux enveloppements chauds ont un effet antalgique. Ils poursuivent l’action vasodilatatrice de la balnéothérapie. Ils peuvent être utilisés si la balnéothérapie est contre-indiquée.

• Électrostimulation :

Elle consiste à favoriser la contraction musculaire par de petites stimulations électriques de faible intensité (et indolores). En provoquant des contractions musculaires, l’électrostimulation permet de lutter contre le déconditionnement musculaire (tout muscle qui n’est pas utilisé se désadapte à l’effort et perd de sa force). Le but n’est pas d’augmenter la force musculaire mais plutôt d’entretenir un potentiel musculaire existant.

B. Appareillage :

En complément de la kinésithérapie, les enfants peuvent porter un appareillage.

Il a pour but de conserver une bonne position et de limiter les rétractions et déformations articulaires au cours de la croissance de l’enfant. Des attelles peuvent être posées au niveau des membres supérieurs (coudes, poignets, mains) et des membres inférieurs (genoux, pieds) pour préserver des amplitudes fonctionnelles et non douloureuses.

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Le planning du port des appareillages doit être clairement défini entre le thérapeute, le patient et son entourage, et doit être adapté (confortable, simple, efficace, esthétique) pour garantir une bonne observance.

a. L’appareillage du tronc :

 Corset Garchois [236] (Figure 41) :

Correctement réalisé et mis en place précocement, il assure non seulement la prévention des complications orthopédiques et respiratoires, mais favorise aussi l’éveil psychomoteur de l’enfant qu’il « libère » du souci permanent de contrôler son tronc et sa tête. Il permet de Lutter contre l’hypotonie majeure du tronc et favoriser les transferts et l’installation en position assise et aussi en Respecter la respiration.

Figure 41: Exemple des corsets Garchois[276]. Dans notre série le corset de Garchois était utilisé par 2patients.

 Corsets ou orthèses du rachis [232] (Figure 412) :

Le corset a pour but de prévenir les déformations et l’effondrement de la colonne vertébrale (scoliose, cyphose, lordose) pendant la croissance. Dans certaines maladies comme l’amyotrophie spinale (de type II), il est indispensable pour éviter l’affaissement du dos, qui à

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terme, nuirait à la fonction respiratoire. Grâce au corset, la stabilité du tronc et l’alignement de la colonne vertébrale en position assise et lors de la verticalisation sont préservés.

Son but est la Prévention et le traitement de la scoliose neurologique +/-Hyperlordose. Dans notre série le corset bivalve était utilisé par 3patients.

Figure 42: exemple des corsets (image à droite corset bivalve) [276].

b. L’appareillage des membres supérieurs [237] :

Chez l’enfant, l’appareillage de posture se limite essentiellement aux attelles anti-brachio-palmaires réalisées soit par les orthoprothésistes soit par les ergothérapeutes des centres de rééducation.

L’objectif est d’éviter une rétraction des fléchisseurs des doigts. Réalisées le plus souvent en légère flexion, le pouce en opposition, elles doivent rester confortables et ne pas trop entraver la fonction (mises en place à temps partiel, le plus souvent).

L’appareillage de fonction est surtout indiqué dans la FSH : le but de ces orthèses est de contrôler le décollement de l’omoplate lié au déficit des grands-dentelés et donc de favoriser l’abduction active de l’épaule. Ces appareillages peuvent aussi avoir pour but de contrôler les douleurs dorsales et scapulaires.

Les orthèses de la main (petits gants) (Figure43) maintiennent les poignets et les doigts en position fonctionnelle Elles sont préconisées la nuit dans les amyotrophies spinales et les myopathies congénitales ; elles peuvent l’être aussi en cas de déficit musculaire des extrémités des bras comme dans la dystrophie musculaire de Duchenne.

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Figure 43: Un exemple d’attelle du coude et de poignet [276].

c. L’appareillage des membres inférieurs :

-Orthèses de posture [237]:  Orthèses suropédieuses :

Le plus souvent réalisées en polyéthylène-plastazote (Figure 44) Elles visent à contrôler l’équin en priorité mais aussi parfois le valgus ou le varus. Dans ce cas là aussi, on évitera l’écueil d’une hypercorrection qui rend l’appareillage insupportable et donc le plus souvent inutile (il faut savoir garder, parfois, quelques degrés d’équin pour que l’appareillage soit bien supporté et régulièrement porté).

Figure 44: Un exemple Orthèse suropédieuse [237]. Dans notre série 12patients ont bénéficié d’une attelle suropédieuse

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 Orthèse cruropedieuse [237]:

Des orthèses plus longues (cruropedieuse avec ou sans barre d’abduction) sont destinées à contrôler notamment les flexums (hanches, genoux) et à positionner les hanches en abduction (Figure45). Là encore, il faut parfois savoir tolérer quelques degrés de flexum du genou pour rendre l’appareillage confortable. Autre difficulté, la barre d’abduction limite de fait l’alternance posturale et la mobilité active de l’enfant dans son lit.

Figure 45: Un exemple d’orthèse cruropedieuse[237]. Dans notre série 5 patients ont bénéficié d’une attelle cruropedieuse.

 Le bottillon de correction type Ravier-Thouzard :

En cas de déformation plus importante du pied (en varus et en adduction notamment), un bottillon de correction type Ravier-Thouzard peut trouver sa place (avec orientation réglable de l’avant-pied). Autrefois réalisées en cuir, ces orthèses sont désormais réalisées en polyéthylène-plastazote sur moulage.

-Orthèse dynamique :

 Les orthèses cruropédieuses dynamiques(CDO) [237]:

Les orthèses cruropédieuses dynamiques (type CDO) comportent un dispositif élastique assistant l’extension active du genou (Figure 46). Réalisées en polyéthylène sur moulage, elles sont essentiellement réservées aux grands enfants en difficulté de marche (notamment dans la dystrophie musculaire de Duchenne). Elles favorisent non seulement la marche, mais également le passage de la station assise à la station debout et réciproquement (action de freination).

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Figure 46: Orthèse dynamique type CDO [237].  Les chaussures orthopédiques (Figure47):

Elles sont réalisées sur mesures ou sur moulage et réservées, désormais, aux déformations majeures du pied. Mais elles sont de moins en moins indiquées chez l’enfant, du fait d’une meilleure prévention orthopédique, du fait aussi de délais de livraison souvent importants.

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d. Verticalisation (Figure48) :

La verticalité est à conserver le plus longtemps possible. Pluriquotidienne, en rééducation, à la maison, à l’école, la verticalisation est indispensable pour favoriser le maintien d’un bon état général : lutte contre les rétractions musculaires et déformations articulaires [236] mise en contrainte osseuse limitant l’ostéoporose, adaptation cardiovasculaire et respiratoire, limitation des complications intestinales et urinaires liées à l’immobilisation. Aussi longtemps que possible, avec appareillages quand nécessaire (corset, chaussures orthopédiques, attelles de maintien), elle se fait dans une coque de verticalisation réalisée sur mesure Elle est préconisée trois heures par jour chez l’enfant.

Figure 48: Exemple de la verticalisation [276].

C. La Chirurgie :

Enfin, lorsque les déformations et rétractions importantes ne peuvent plus être limitées par la kinésithérapie ou l’appareillage, une chirurgie du rachis ou des membres inférieurs peut être nécessaire. Elle est systématiquement réalisée après la perte de la marche. La technique principalement utilisée est l’arthrodèse vertébrale. Elle corrige l’alignement de la colonne vertébrale en fusionnant les vertèbres entre elles à l’aide de tiges métalliques. Une chirurgie peut également être réalisée au niveau des membres inférieurs afin d’améliorer le confort du patient.

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