Allah Teâlâ’nın Olacakları Ezelî İlmiyle Bilip Bilmemesi Konusu

Belgede ZEMAHŞERÎ’NİN EL-KEŞŞÂF’INDA MÜŞKİLÜ’L-KUR’ÂN (sayfa 80-84)

D. GÜNÜMÜZE KADAR MÜŞKİLÜ’L-KUR’ÂN KONUSUNDA YAZILAN

6. Allah Teâlâ’nın Olacakları Ezelî İlmiyle Bilip Bilmemesi Konusu

a. Examen microscopique direct

La microscopie des frottis consiste à examiner un échantillon sous un microscope pour détecter les bacilles acido-alcoolo-résistants après coloration avec Ziehl --- Neelsen ou une Auramine.[56]

La microscopie des frottis de crachats est l’un des plus efficaces outils pour identifier les personnes atteintes de tuberculose infectieuse. Les patients à frottis positif sont jusqu'à 10 fois plus contagieux que les patients à frottis négatif [57]. Sa sensibilité est augmentée par l’examen d’échantillons successifs, en règle générale au moins trois.

L’examen direct est peu sensible car il n’est positif que lorsque la concentration bacillaire est au moins égale à 10.000/ml [58]. Son taux de positivité est de l’ordre de 40 à 50 % [59]. La densité bacillaire à l’examen microscopique est d’autant plus faible que le degré d’immunodépression est plus sévère [60].

76

C'est toujours la principale méthode de diagnostic de la tuberculose dans les pays à revenu faible ou intermédiaire [61, 62]. Il s'agit du seul outil rentable permettant de diagnostiquer les patients contagieux, de suivre leurs progrès en matière de traitement [63] et de confirmer la guérison.

Techniquement, la microscopie des frottis est peu coûteuse, facile à performante et très spécifique dans les zones à forte prévalence.[64]

Afin de diagnostiquer une tuberculose il faut tout d’abord réaliser des prélèvements dont le site est en fonction du siège de la maladie. Pour la tuberculose pulmonaire on fait appel aux expectorations spontanées ou induites, au tubage gastrique, aux aspirations bronchiques et au lavage broncho-alvéolaire. Pour la tuberculose extrapulmonaire, il y a les liquides de ponction pleurale, péritonéale, lombaire, péricardique, articulaire, ganglionnaire, l’hémoculture, les selles, les urines, le pus et les cultures des tissus divers. Il ne faut pas hésiter à multiplier les prélèvements vu les caractéristiques biologiques du BK notamment sa multiplication lente.[65]

Le microscope optique (MO) permet de mettre en évidence le BK après préparation spéciale des prélèvements par la coloration de Ziehl-Nelsen à la fuschine. Le BK paraît sous forme de bâtonnet rouge (Fig. 8). Pour les prélèvements, l’OMS recommandait en 2007 de recueillir deux prélèvements pendant 2 jours successifs au lieu de 3 et depuis 2009, il faut réaliser les deux prélèvements successifs le même jour. L’examen direct (ED) au microscope optique conventionnel permet un diagnostic rapide dans les 2 heures. Il est peu coûteux, très sensible pour les formes bacillifères (TPM+) et permet de quantifier les BAAR en croix selon la charge bacillaire (−, +, ++,+++). Cependant l’ED reste peu contributif dans les TEP, chez les enfants (difficulté

77

de recueillir les prélèvements), et les patients VIH positifs. La sensibilité est de 70 % mais sa spécificité est très faible. [65]

Figure 23 : MT au microscope optique sous forme de bâtonnets rouges.

Selon les résultats, on est devant 2 formes : [66] >>Tuberculose pulmonaire à frottis positif (TPM+)

La recherche de BK à l'examen direct doit être effectuée sur tout patient qui présente une toux avec expectoration et/ou hémoptysie depuis au moins 3 semaines.

Un cas de tuberculose pulmonaire à microscopie positive (TPM+), est le cas d’un patient présentant :

- deux frottis de crachats ou plus montrant des bacilles acido-alcoolo résistants (BAAR) ou bien ;

78

- un frottis de crachat positif pour les BAAR, plus une anomalie radiographique compatible, selon l'avis du médecin, avec une tuberculose pulmonaire active.

>>Tuberculose pulmonaire à frottis négatif (TPM-)

Si les deux expectorations sont négatives, le patient est mis sous antibiothérapie non spécifique pendant 8 jours. Si l'évolution clinique et radiographique est favorable, il ne s'agit pas d'une tuberculose. En cas de persistance des signes cliniques, une nouvelle recherche de BK (2 examens) est demandée ainsi qu'une radiographie pulmonaire.

Un cas de tuberculose pulmonaire à microscopie négative (TPM-), est le cas d’un patient présentant :

- au moins 2 séries de frottis de crachats négatifs pour les BAAR,

- une anomalie radiographique compatible avec une tuberculose pulmonaire active,

- l'absence de réponse à un traitement par des antibiotiques à large spectre ; et la décision par un clinicien de donner à ce patient un traitement antituberculeux complet.

Les patients infectés par le VIH présentant une atteinte pulmonaire avec une négativité de la recherche du bacille tuberculeux dans l’expectoration spontanée [35] Les bacilloscopies deviennent négatives rendant difficile le diagnostic.

Dans une étude faite au service des maladies infectieuses du CHU Ibn Rochd-Casablanca, il est constaté que le fait que la bacilloscopie ait été positive chez seulement 26,1% des co-infectés et 26,2% des tuberculeux (toute forme

79

confondue) était une limite de l'examen direct. L'examen d'expectorations, après la coloration de Ziehl-Neelsen, bien que considéré comme une technique de référence parmi les examens directs, est moins sensible que la culture d'une part et d'autre part, la positivité de la bacilloscopie est moins fréquente chez les sujets infectés par le VIH avec un taux de CD4 inférieur à 200/mm3. [20]

Ce qui rejoint les données de notre étude dont la recherche de BAAR dans les expectorations a été réalisée chez 29 cas, soit (96.6%) et elle a été positive dans à peu près la moitié des cas, soit (46.6%) des sujets coinfectés.

Par rapport à la microscopie à champ clair et à la fluorescence, la technique de Ziehl --- Neelsen est plus facile à apprendre. En revanche, la microscopie à diodes électroluminescentes (DEL) est 10% plus sensible que la microscopie conventionnelle et 98% spécifique, elle est considérablement moins chère.[67] En 2011, l’OMS a publié une nouvelle politique sur la microscopie à fluorescence par LED[68].

Bien que les avantages de la microscopie soient peu coûteux et rapides, les résultats sont rarement le même jour.[64]

b. La culture

La culture est indispensable pour confirmer le diagnostic d’espèce et pour obtenir un antibiogramme mais son délai est long (plus de 3 semaines), c’est pour cela se sont développer des méthodes de cultures rapides en milieu liquide permettant d’obtenir des résultats en 10 jours et de réaliser plus rapidement des antibiogrammes avec études des résistances [69].

80

Le diagnostic de tuberculose pulmonaire et extrapulmonaire repose essentiellement sur la culture, méthode de référence ou gold standard. Sa sensibilité est de 60 à 90 %, et sa spécificité est de 100 %. Elle permet le diagnostic des tuberculoses à microscopie négative notamment la tuberculose extrapulmonaire où le diagnostic est difficilement atteint par l’examen direct. De plus, la culture permet d’établir un antibiogramme. Il faut distinguer les cultures sur milieu solide et sur milieu liquide.[65]

Les systèmes en milieu liquide ont une sensibilité d’environ 10 % supérieure à celle du milieu solide. Ils ont permis de réduire le délai diagnostique en moyenne à 10—14 jours et d’avoir rapidement un antibiogramme pour les antibacillaires de première ligne soit en 2 à 8 jours. Cependant ce type de culture expose à un risque élevé de contamination et le coût reste élevé. L’idéal serait de combiner les deux cultures sur milieux liquide et solide.[65]

Figure 24:colonies jaunes rugueuses de mycobacterium tuberculeux en culture sur milieu solide.

81

c. L’examen indirect

Les techniques immuno-enzymatiques (Elisa A 60) permettent de détecter des anticorps IgG, IgM, IgA dirigés contre les antigènes spécifiques de M. tuberculosis : LSD,DAT, PGLTb1. Ces sérologies restent peu spécifiques et peu sensibles (< 60 %). En plus, elles ne permettent pas la distinction entre tuberculose guérie ou tuberculose évolutive.[65]

Aucun sérodiagnostic ne permet actuellement de porter le diagnostic de tuberculose.[65]

Belgede ZEMAHŞERÎ’NİN EL-KEŞŞÂF’INDA MÜŞKİLÜ’L-KUR’ÂN (sayfa 80-84)